肺叶切除术后患者真菌感染死亡（未尸检），医院次要责任一例
学术
社会
2024-06-17 21:40
广东
知医团队的第135篇原创文章
本文为团队亲办的未尸检的医疗纠纷案件，代理患方。
一、简要诊疗经过
患者男性，69岁，因“反复咳嗽、咳血丝痰10天余”于2020年5月26日到某医院就诊。于2020年6月4日经胸腔镜行肺叶切除术，术后诊断为左下肺腺癌（T2N0M0 IB期）、双肺多发结节。术后患者出现胸腔引流液较多、白细胞升高、反复发热等感染症状。于6月29日胸闷气促加重、咳粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰、II型呼吸衰竭、真菌性脓毒血症并转ICU科室治疗。后因病情逐步加重，出现心肾功能不全、感染性休克，患者于2020年7月8日办理出院。
1.因肿瘤医院深静脉导管置管、留置及维护违反诊疗规范，导致患者真菌性脓毒血症患者入院时一般情况良好，2020年5月27日白细胞、超敏反应蛋白、真菌葡萄糖检测均未见异常，术前无感染表现。2020年6月4日行颈内静脉导管置入术后出现白细胞数升高（最高值达17.04×109/L）、反复发热（最高达39.8℃）；2020年6月26日采集静脉导管分泌物及静脉血进行培养均提示白色假丝酵母菌感染，临床诊断为真菌性脓毒血症。根据《血管导管相关感染预防与控制指南》，患者在留置血管导管期间发生感染，且静脉导管分泌物培养与血培养为同一致病菌（白色念珠菌），属于血管导管相关感染，是严重危害患者生命的院内感染。患方认为，医院在静脉导管置管、留置及维护过程中存在以下过错，严重违反无菌操作规范导致患者出现血管导管相关感染；又没有及时发现该情况，漏诊导管相关感染，导致患者出现真菌性脓毒血症继而感染性休克死亡。①《血管导管相关感染预防与控制指南》指出，颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加导管相关血行感染（CRBSI）的风险，常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为颈内静脉＞锁骨下静脉；若留置使用导管时间＞5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，具有相对低的感染率。患者术后需较长时间使用静脉导管，医院在6月4日行深静脉导管置入术时没有优先选择锁骨下静脉置入，而选用颈内静脉置入导管，增加了患者CRBSI的风险。②医院胸外科在行颈内静脉导管置入术前未与家属签署《中心静脉置管知情同意书》，未向患方如实告知可能会导致局部感染或脓毒血症等相关医疗风险。违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条规定，……需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。③医院胸外科行颈内静脉导管置入术后没有书写《深静脉置管记录》，且6月26日的《病程记录》中也没有描述需进行静脉导管拔除的原因、是否考虑导管相关感染。违反了《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院存在的过错导致无法知悉深静脉置管的相关情况，应推定是医院在静脉导管的置管、留置及护理过程中存在操作不规范引起的血内感染。2.首先，患者从2020年6月5日（术后第一天）开始，持续多天引流出大量淡红色胸腔液（最大量达700mL），白细胞持续明显高于正常值（最高值达17.04×109/L），DR片也提示存在肺炎、液气胸。在患者肺部存在感染的情况下，医院未及时采集胸腔液、痰液进行化验检查，直至2020年6月12日才进行痰培养检查，存在检查不及时的过错。其次，患者术后于6月9日开始出现反复发热、白细胞升高、咳痰，医院考虑是细菌感染导致双下肺肺炎，给予抗菌药物治疗后患者体温恢复正常范围、中性粒细胞回落。但在持续使用抗菌药物治疗过程中，患者于6月22日开始出现反复高热（6月22、23、25、27日最高体温分别为39℃、39.8℃、39.6℃、39.4℃）、白细胞升高，与肺炎程度不相符。在出现难以解释的持续性高热时，医院未给予重视，未及时进行血培养，直至6月26日才进行血液培养，延误念珠菌血症的诊疗。胸液、痰液、血培养对于病原菌的确定、正确选用抗菌药物治疗等，是极为重要的常规检查。医院在对患者的病情发展缺乏高度谨慎的注意义务，未对出现真菌感染的可能性予以高度重视，导致后期抗生素应用缺乏针对性、拔除导管不及时，显著增加菌血症的发生率以及病死率。根据《医疗质量安全核心制度》相关规定，患者罹患本科疾病的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗。在患者出现感染且症状反复、经治疗仍未得到控制，病情已超出胸外科执业范围，没有及时申请感染科、呼吸科等相关科室会诊，胸外科直至6月28日患者病情明显恶化时才第一次请会诊，严重违反了会诊制度，延误了患者的诊治。4.医院手术过程损伤患者胸淋巴导管，是导致患者术后免疫功能下降的主因患者术后一直持续大量胸腔积液，应考虑术中损伤胸淋巴导管，但术中没有及时发现并处理。患者术后第6天开始用奥曲肽，术后第9天因奥曲肽效果不佳改用生长抑素，至6月25日胸液又突然增多。说明胸液及淋巴导管瘘的情况未得到较好解决。大量胸腔积液继而引起的营养不良、低蛋白血症，是感染难以控制的重要原因。患者入院时、术前各项指征均良好，左下肺叶肿块术后病理诊断为腺鳞癌，无淋巴结转移、无远处转移，属于早期癌症，若能得到规范的治疗，痊愈希望大。由于医院术中损伤胸淋巴导管，在静脉导管置管、留置及维护过程中违反诊疗规范；患者出现真菌感染后，又存在延误诊治、违反会诊制度等过错，导致感染进一步加重，后因感染性休克和心、肾功能衰竭而死亡。因未尸检，遂代理患方向医调委申请调解。医调委召开评鉴会后，认为：1.本案未进行尸检，患者的死亡原因不明确，专家根据病历资料进行死因推断，推测死因是感染性休克可能性大。3.医院违反了会诊制度，在患者出现感染症状特别是痰培养阳性、6月26日出现高热时未及时请感染科会诊。4.医院在行颈内深静脉置管术前告知不足，未充分告知可能会导致局部感染或脓毒血症等相关医疗风险。考虑对本案未尸检，且在家死亡，为避免没有鉴定机构受理医疗损害鉴定，家属同意按次要责任调解。
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