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【案情简介】
患儿牛某（男，6岁），因“反复腹痛20余天”在当地医院CT检查发现“后纵膈占位，神经源性肿瘤首先考虑”。随后患者至上海某医院住院治疗。入院时患者四肢活动正常。胸部增强CT提示：右后纵膈占位，部分病灶向椎间孔内生长，病灶包绕椎体等，神经母细胞瘤首先考虑。入院后原告在全麻下经胸右后纵膈肿瘤切除术，术后患者即出现双下肢感觉发麻、双下肢肌力消失，自主排尿能力差持续留置导尿，临床考虑双下肢截瘫。再查MRI发现右后纵膈肿瘤病变向椎管内生长累及胸髓、脊髓圆锥，并明显压迫脊髓，因此又急诊行椎管探查术；术中见T9-11椎管内右侧硬膜外肿瘤约2*5cm，包绕脊神经、压迫脊髓向左侧推移。术后肿瘤病理报告：（纵膈）神经母细胞瘤，分化不良型，膈肌淋巴结转移灶；（椎管内硬膜外）符合神经母细胞瘤。但患者术后截瘫症状无改善。医患双方就责任及赔偿问题无法协商一致，患者遂起诉至人民法院。
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【患方主要观点】
患方认为，医方在诊治过程中存在明显医疗过错，主要包括但不限于：一术前检查不全面，特别是未行MRI检查，漏诊椎管内肿瘤，未发现患儿是“哑铃型肿瘤”；二是手术方案错误，未按“哑铃型肿瘤”的诊疗规范进行手术；三是术后观察病情不仔细，未及时发现、诊断患儿术后出现截瘫（主要表现为急性尿失禁、双下肢肌力消失等）的原因，未予及时处理。要求医方承担全部的过错责任。
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【医方主要观点】
医方辩称，医方已按后纵膈肿瘤的诊疗规范进行手术。术后患儿出现截瘫是手术后并发症，主要与患儿肿瘤的自身病变进展有关。医方的诊疗行为符合相关诊疗规范。
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【鉴定意见】
在法院审理期间，委托某司法鉴定所进行了司法鉴定，医疗损害鉴定意见书认为：上海某医院（以下简称被告医院）对患儿的诊疗行为存在过错，一定程度上在短期内加快了患儿双下肢截瘫进程，与患儿目前状况存在一定因果关系，为轻微至次要原因。伤残鉴定认定患儿双下肢截瘫构成三级伤残。
患方对医疗损害鉴定意见有异议，鉴定人针对患方的质询问题又出具了书面回复函，回复函主要观点认为：1、在行纵膈肿瘤切除术前，如行胸椎MRI（平扫+增强）可得到椎管肿瘤向椎管孔内生长，侵及椎管的影像学证据，因此，医方存在第一次手术前检查不完善及评估不充分的过错；2、临床判断术前患儿受侵入椎管的肿瘤组织累及、压迫等自身病变是第一次术后出现急性脊髓压迫症（如尿失禁、下肢肌力改变）的基础性原因，手术后椎管内肿瘤组织“出血、变性”，导致了急性脊髓压迫症的发生。患儿术后截瘫系疾病和手术的双重并发症。
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【法院裁判】
一审法院依据鉴定意见，结合案情实际，判决被告医院承担相应赔偿责任。
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【律师评析】
本例中患儿术后出现双下肢截瘫是严重的术后并发症。但对于本案患儿来说，这种并发症在临床上是属于可预见、可预防的并发症。根据现有的临床技术，只要术前诊断明确，采取的治疗原则和手术方法正确，这种并发症是有可能避免的。
本例中患儿术后出现尿失禁、双下肢截瘫，主要与被告医院的以下二个方面的医疗过错有关：一是术前检查不完善及评估不充分，漏诊椎管内肿瘤，即术前未发现患儿是“哑铃型”肿瘤。二是手术方式错误，即未按“哑铃型”肿瘤的治疗原则和术式进行手术，只按一般的单纯后纵膈肿瘤的手术方式进行了手术。因此，从医学上讲，被告医院存在明确的违反“哑铃型”肿瘤的治疗原则和手术方式的过错。如术前明确患儿的肿瘤范围，及时请会诊制定最适合患儿的手术方式（包括可与会诊科室同期手术），完全有可能避免此术后并发症。因此，被告医院的诊疗水平明显未达到当时应有的临床水准。从法律上讲，被告医院存在明确的违反医师的谨慎注意义务、不良后果的预见义务和不良后果的回避义务的过错。
鉴于患者本身疾病较重，患儿术后截瘫（三级伤残）系疾病和手术的双重并发症，故法院判决本案中被告医院承担次要过错责任，有一定的医学和法律依据。对于被告医院来说，在临床上，术前对疾病的全面检查和充分评估很重要，对合适手术方式的选择，术后严重并发症的防治都有重要的参考价值。被告医院应引以为戒。
于伟勇 陆 因 卢意光
（本文系笔者代理的真实案例改编，为保护当事人隐私故特将当事人的姓名或名称隐去）
