知医团队的第142篇原创文章
多因一果的医疗纠纷案件，常有发生，多见于交通事故或者工伤之后。此类案件，人身损害的赔偿往往只能得到“1份”（工伤有部分能兼得）。
今天研读的案例，患者患有“Ⅱ型糖尿病”，遭受交通事故之后，又因为医疗机构在诊治过程又存在过错，最终导致患者“左小腿截肢”。也就是说，患者的截肢，是由于交通事故所致外伤、医疗过错和自身的糖尿病等多种原因导致的，是一个非常典型的多因一果的侵权案件。
这种案件，各方责任将如何划分？
先来看看大事记：
时间/重点
| 事件
|
2020年3月25日 | 患者发生交通事故，交警认定患者无责，肇事司机全责，肇事车辆仅购买了交强险，没有商业三责险。 |
2020年3月25日至2020年4月17日 | 第一次在医院住院，共23天。 |
2020年7月8日至2020年9月2日 | 第二次在医院住院，共56天。 患者因足坏死，2020年7月20日在医处行“左小腿截肢术”。 |
2020年10月23日
| 患者、司机和保险公司签订协议，保险公司在交强险限额内予以赔偿。 |
| |
|
|
| 1、患者左踝关节骨折与交通事故之间存在直接因果关系，交通事故所致外伤与伤残后果之间存在主要因果关系，参与度拟为56％-95％，参考均值75％（自身疾病参与度16％-44％，参考均值25％）。2、患者因交通事故所致外伤评定7（七）级伤残一处；10（十）级伤残一处。3、患者因交通事故所致外伤后二次住院治疗费用中不合理费用10,523.55元，是用于治疗自身疾病所需。 |
| 1、第一次住院诊断明确，有手术适应症，术前履行了告知义务，手术过程顺利。第二次住院诊断明确。予以对症手术治疗，相关告知明确。医方在整个诊疗过程中无违法违规事实。2、患者因足坏死，2020年7月20日在医方处行“左小腿截肢术”，有手术指征，手术合理。这与患者既往30年糖尿病病史及2020年3月25日的外伤严重程度有关，糖尿病血管病变造成截肢手术与医方诊疗行为无因果关系。 |
| 1、医方在为患方的诊疗过程中存在治疗不规范、加重机体损害，未尽知情告知义务，未尽谨慎危险注意义务的医疗过错行为。2、医方的医疗过错行为与患方目前损害后果间存在一定因果关系（次要原因），医方医疗过错行为原因力大小（参与度）40％。 |
|
|
| 由肇事司机担全部责任的交通事故系患者受伤和后续一系列诊疗行为的先行为，肇事司机交通事故侵权对患者损害结果应承担主要责任、医院系次要责任，责任比例系数以70％、30％为宜。 |
| |
患者因交通事故致使身体健康权受到侵害，交通事故发生后，患者入住医院进行诊疗，医疗损害鉴定意见显示“医院在为患者的诊疗过程中存在治疗不规范、加重机体损害，未尽知情告知义务，未尽谨慎危险注意义务的医疗过错行为。”即医方的诊疗行为亦是造成患者最终伤残结果的原因力之一，同时患者自身存在基础性疾病对于自身最终的残疾亦有影响。综上可见，患者在本案中的被侵权现状系交通事故、诊疗行为和自身疾病共同作用的结果。2、本案是多因一果侵权案件，侵权人无意思联络，应按份承担责任
对于患者而言，系机动车交通事故侵权、医院医疗损害侵权叠加而成造成原告损害的多因一果案件，肇事司机、医院系分别实施侵权行为，行为之间相互是独立的，属于无意思联络的数人侵权，对于患者的损害后果应各自独立按份承担赔偿责任。患者对于交通事故的发生和诊疗过程中并未存在任何过错，如认定患者自身患有疾病系过错，而需要承担责任显然不符合正常逻辑。虽然患者的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法规定的过错，患者不应因为个人体质状况对导致的损害后果存在一定影响而自负相应责任。根据伤残、交通事故和伤残的因果关系鉴定的鉴定意见，在诊疗行为无误，对患者的损害结果不产生任何影响的情况下可以依据75％：25％的比例认定肇事司机交通事故侵权与患者自身疾病对于自身损害的参与度。但本案的客观事实是医院的诊疗行为亦是导致患者受损的侵权行为之一，导致患者的自身疾病和交通事故侵权对患者的损害后果不利影响加大，客观上稀释了交通事故与患者自身疾病对于肇事司机损害的参与度。
综合考虑，由肇事司机承担全部责任的交通事故系患者受伤和后续一系列诊疗行为的先行为，交通事故侵权对患者损害结果应承担主要责任、医院系次要责任，责任比例系数以70％、30％为宜。司法鉴定意见中的不合理费用10,523.55元，一审法院认为患者住院期间尤其是手术期间，对病患的自身疾病进行治疗控制并加大用药量确属必须，对司法鉴定意见书中不合理费用不应予以扣除。本案中患者起诉要求肇事司机配偶共同承担赔偿责任，法院认为事故时肇事司机驾驶车辆虽为家庭用车，且系接送孩子上学，但配偶对交通事故的发生并未存在任何过错，不能仅从肇事车辆属于家庭用车而直接认定夫妻共同债务。首先，侵权行为中减轻或免除赔偿义务人的赔偿责任需以受害人对损害的发生或扩大存在故意、过失的过错为前提。案涉《道路交通事故认定书》已认定对于案涉交通事故肇事司机负全部责任，患者无责任，故对于案涉交通事故患者不存在故意或过失的过错。案涉鉴定意见书虽认定患者损害后果与其自身疾病存在因果关系，但其自身疾病并不构成故意或过失的过错，鉴定意见中也未认定患者在案涉诊疗过程中存在过错。依据上述规定，肇事司机上诉主张患者应承担自身疾病造成的损害结果的扩大的主张没有事实和法律依据。其次， 鉴定意见书认定了对于案涉损害后果中交通事故所致外伤的原因力参与度、患者自身疾病的原因力参与度及医疗过错行为原因力参与度。因两份鉴定意见委托鉴定事项并不相同，且患者自身疾病并不构成法定减轻或免除赔偿义务人赔偿责任的故意或过失的过错情形，因此不能直接以两份鉴定意见认定的原因力参与度划分肇事司机与医院应承担的赔偿责任比例。一审法院在综合考虑肇事司机、医院过失大小及原因比例等问题的基础上，确定肇事司机责任比例系数为70％、医院比例系数为30％，合法有据，并无不当。鉴定意见书中已明确指出“糖尿病症状会对开放手术治疗踝关节骨折患者的手术效果造成一定的影响，所以在进行治疗时，可以从改变手术方案或改善患者营养状况的角度对患者进行并发症控制，这样有助于降低踝关节骨折合并糖尿病患者的并发症发生率，提高患者的治疗效果”。据此，一审认定患者住院期间用以控制自身疾病并进行治疗所产生的费用确属必须并无不当，且患者已实际支出上述医疗费用，一审法院对上述费用不予扣减合法有据，并无不当。1、关联知识点：最高人民法院第24号指导性案例明确指出，患者自身疾病不属于减轻侵权人赔偿责任的过错。
2、在单纯的医疗损害责任纠纷案件中，鉴定机构会考虑患者自身疾病的因素。如果你需要案例的判决书原文，请添加你可以添加笔者的企业微信，并告知需要“多因一果判决书”，笔者可以判决书发送给你。声明：以上内容不构成法律意见，作者以及知医团队均不为内容获得者由此采取的任何行为承担法律责任。本期笔记所引案例，来自裁判文书网。假如你的身边有人对这个话题感兴趣，推荐你把今天的文章分享给他。请关注知医法律服务公众号，会分享更多的医疗法律法规知识和相关案例。
