做了两次取内固定的手术，都未能完整取出内固定，医院承担50%赔偿责任，原因何在？
学术
社会
2024-10-04 16:05
广东
研读案例时，看到一个比较少见的案例，某医院两次为患者行内固定取出术，竟都未能完整地将内固定取出。类似这样的医疗纠纷案件，以后都不一定能再遇到。不过，这个案例能给笔者以后处理医疗纠纷时带来不少启发。首先，像PFNA（股骨近端防旋髓内钉）这种存在取出困难的内固定装置，内固定前就应告知详细告知患方内固定物取出困难的可能和残留的影响。其次，骨折手术行内固定治疗时，不仅要告知“保守治疗”的替代方案，手术治疗还应告知是否可选择其他内固定方案。临床工作中PFNA对于老年病例无特殊情况内固定物无需取出，对于青壮年病例骨折愈合后需行内固定物取出，该类内固定装置存在取出困难的风险，故对于青壮年病例选择该类内固定装置，应术前详细告知患方内固定物取出困难的可能和残留的影响，以及青壮年病例可选择的其他内固定治疗方案，尊重患方的知情权和选择权……审查《手术知情同意书》，反映医院告知患者实施闭合复位内固定术，替代方案为保守治疗，但未见方案存在取出困难的风险，以及是否可选择其他内固定方案的内容，故医院术前告知不充分。
首先，术前讨论应能体现处置预案。本案第一次内固定取出术手术前的《手术知情同意书》记载“内固定无法完全取出”，说明医院对此类内固定装置的取出困难是知晓的，但术前讨论中缺乏对取出困难风险的处置预案内容。其次，像PFNA（股骨近端防旋髓内钉）这种相对难以取出的内固定，提前联系生产厂家，做好取出困难的预案措施，可以更能体现医院尽到充分的诊疗义务。本案中，鉴定意见认定存在术前讨论违反核心制度要求的内容如下：
《手术知情同意书》记载“内固定无法完全取出”，反映医院对此类内固定装置的取出问题有相应的认识，向患方进行了明确的告知。术前病例讨论登记中也体现了术前医院对ＰＦＮＡ螺钉难以取出的认识，但术前讨论中缺乏对取出困难风险的处置预案内容，不符合《医疗质量安全核心制度要点》对术前讨论制度的工作要求。而术后医院进行了疑难病例讨论，若术前对已认识到的取出困难进行充分讨论，提前联系生产厂家，做好取出困难的预案措施，更能体现医院尽到充分的诊疗义务……医院两次内固定取出术均未能取出整个内固定装置，致患者存在内固定长期遗留体内的问题。
临床研究认为ＰＦＮＡ螺旋刀取出困难受到多因素影响，包括患者年龄及骨质情况、内固定时间、螺旋刀片钛材质与松质骨相容性良好、工具配套等因素，故本案医院第一次取内固定术前，若能充分讨论并做好预案措施，有利于尽可能防范发生内固定遗留患者体内的情况。
《医疗质量安全核心制度要点》对“术前讨论制度”处置预案的要求：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
《医疗质量安全核心制度要点释义》（第二版）对“术前讨论制度”应记入病历的结论要求如下：
3、在法院委托鉴定时，在委托事项方面（这点很重要）应注意：对于患方存在原发疾病（损伤）的医疗损害案件，在委托鉴定伤残时，可以明确鉴定仅限于因医方的诊疗行为（患者原发性疾病除外）导致的伤残等级。
1.某某四院为朱某来诊疗的诊疗行为特别是行内固定术和两次取内固定手术是否存在过错或过失进行鉴定；2.对朱某来内固定未能取出的损害结果与某某四院是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。如存在因果关系过错参与度是多少进行鉴定。3.对朱某来的伤残等级程度，按照人体损伤致残程度分级的标准进行鉴定，鉴定仅限于因某某四院的诊疗行为（朱某来原发性疾病除外）导致的伤残等级。
1.某某四院对朱某来的诊疗过程中存在医疗过错，与朱某来存在内固定异物长期遗留体内的问题具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等原因范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。2.朱某来存在内固定异物长期遗留体内问题，本次鉴定评定为十级伤残，供法庭审理参考。
医疗损害鉴定可以鉴定医方是否存在告知不足的过错，但告知不足对患方知情、理解和选择的影响程度，是需要法院在法律层面进一步评价的。这也许就是《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》为什么将是否尽到说明义务和取得明确同意义务单独作为一个鉴定事项的重要原因。委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。 (三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；
本案中，鉴定意见书明确，鉴定意见只是一种技术评价，是法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
医学告知不是单纯技术鉴定评价问题，告知不充分对患方知情、理解和选择的影响程度，还需法律层面进一步评价。
损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
代理患方处理和内固定有关的医疗纠纷案件时，可特别关注一下医方这告知方面是否有充分告知替代方案，术前讨论方案是否有提及可能出现的风险和应对方案。
3、要告知患方存在原发疾病（损伤）时对伤残级别的影响。
这篇小文章，尝试改变以前写案例的风格，尽量融入更多自己的思考，以及尽量总结、归纳一些对办理医疗纠纷案件有用的启发。
为了让大家了解关于案例的更多内容，笔者制作了一个“大事记”表格： | |
| |
| |
| 行左股骨粗隆间骨折术后内固定装置去除术，术中未能取出内固定装置。 |
| 行左股骨内固定取出术，术中未能取出整个内固定装置，部分内固定残留。 |
| 司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，评定为：医方对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者存在内固定异物长期遗留体内的问题具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等原因范围；患者存在内固定异物长期遗留体内问题，评定为十级伤残。 |
|
|
| 酌定医院对患者的损失承担50%的赔偿责任，判决医院向患者赔偿各项损失合计91802.41元。 |
| 综合考虑医院在案涉诊疗手术中的过错程度、现代医学局限性及客观风险等因素，一审法院酌定医院对患者的案涉损失承担50%的赔偿责任，并无不当，予以认可，维持原判。 |
如果你需要案例的判决书原文，请添加你可以添加笔者的企业微信，笔者可以判决书发送给你。声明：以上内容不构成法律意见，作者以及知医团队均不为内容获得者由此采取的任何行为承担法律责任。假如你的身边有人对这个话题感兴趣，推荐你把今天的文章分享给他。请关注知医法律服务公众号，会分享更多的医疗法律法规知识和相关案例。
