牛头不对马嘴，别吓唬人！——评“二级医院合法开展四级手术，为何还是违反了手术分级管理制度？”

学术 2024-10-29 08:03 广东

刚刚看同行转了公众号“医院管理论坛报”2024年10月27日文章“二级医院合法开展四级手术，为何还是违反了手术分级管理制度？”，感觉牛头不对马嘴，吓唬人，竟然把同行也忽悠了！

牛头不对马嘴

司法鉴定意见认定医方存在过错为：(1)术前风险评估欠到位，未尽高度谨慎诊疗注意义务。(2)输尿管肿瘤根治术的《手术知情同意书》欠详细，替代治疗方案或其他可供选择方案未能向患者及家属详尽解析及利弊优缺点。(3)手术操作失误。行经腹腔镜下输尿管癌根治术并发术中出血止血失败后，应及时行开腹手术，找出血源头，行更有效、直接的止血治疗。

上述医疗过错是从违反诊疗规范（1）（3）和违反知情同意权（2）予以分析。而文章分析《医疗机构手术分级管理办法》对原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行重大修改，彻底摒弃手术分级与医疗机构级别挂钩的规定，虽然本案例患者在被告医院行腹腔镜下输尿管癌根治术，该手术属于四级手术，而被告医院是综合性二级甲等医院，按照新版《医疗机构手术分级管理办法》，二级医院也可以进行四级手术的条件，但是该医疗机构违反四级手术多学科讨论制度。

首先，从文章案例看，医疗行为发生在2021年8月，而新《医疗机构手术分级管理办法》于2022年12月6日施行，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》同时废止。拿2022年才施行的文件来分析2021年的医疗行为？

其次，就算违反“四级手术术前多学科讨论制度”也不一定就存在“术前风险评估欠到位，未尽高度谨慎诊疗注意义务”过错。医疗机构如果履行“术前讨论制度”，尽到术前风险评估义务，术前对手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行充分讨论，也可能尽到诊疗注意义务。

最后，虽然2022年施行的《医疗机构手术分级管理办法》对“四级手术术前多学科讨论制度”的要求是在每例四级手术实施前，应组织多学科讨论。但是从《国家卫生健康委办公厅关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医政函〔2024〕40号）看，到2024年，四级手术术前多学科讨论完成率还是国家在改进、追求的目标之一（提高四级手术术前多学科讨论完成率——2024年国家医疗质量安全改进目标之七），全国各医院还在努力啊！

吓唬人

文章引用律师分析：应当警惕“随意手术”误区，《办法》虽对手术分级与医院级别挂钩的条款均进行了修改或删减，手术分级不再与医院级别挂钩，但必须符合《办法》第三章手术分级管理要求。门诊部未完善手术分级管理各项要求，如技术能力评估、授权、报告等事项，而开展四级手术，医疗机构则可能因“诊疗活动超出登记或者备案范围”，受到警告、没收违法所得、1万元以上10万元以下罚款甚至吊销《医疗机构执业许可证》或者停止执业活动的行政处罚。

从律师分析看，其认为违反手术分级管理要求，属于超范围执业（其分析的法律后果为《医疗机构管理条例》第46条的规定）。医疗机构超范围执业主要指的是超出医疗机构登记或者备案（指诊所）的诊疗科目开展诊疗活动，另外卫生部还有解释、批复等“视为”“按照”超范围处罚的情形。而手术分级管理属于医疗质量管理问题，一般不认为属于超范围执业。

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