作者：陈鑫
单位：佛山复星禅诚医院检验科
【现病史】
患者柏某某，女性，59岁，3月8日因反复发热5天前来就诊，体温最高至39℃。伴有面部疼痛，咳嗽咳痰，无鼻塞、流涕、咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛等其他不适症状。
【既往病史】
无乙肝、肺结核病史，无高血压、冠心病、糖尿病史，无手术、外伤史。
【流行病学史】
无接触发热人群，无禽类或畜类接触史，无传染病流行区旅居史。
【体格检查】
T：37.9℃，BP：125/78mmHG，HR：72次/分。呼吸正常，神志清楚。除发热以外，其他无异常。是一个健康社区性获得者。
【实验室检查】
血常规 WBC：13.3×109/L，NE%：77.8%，CRP：196.0mg/L；
肝功能 ALT：184 U/L，AST：108 U/L，ALP：384 U/L，GGT：577 U/L，LDH：263 U/L；
空腹血糖 Glu：7.44 mmol/L。
所有检测结果提示患者存在细菌感染、血糖升高、肝功能损害。
【即时治疗】
由于发热、咳嗽，以急性支气管炎进行以下初步治疗。
治疗3日，既3月11日因病情无改善而再次来院就诊，血常规结果提示WBC：16.6×109/L，NE%：90.4%，CRP：272.8mg/L，不降反而升高。是感染严重了吗？还是治疗不合理呢？
【影像学检查】
同时安排患者进行腹腔扫描排查。CT显示肝内有较大团片状稍低密度影（51.8mm×60.3mm×49.7mm），多处斑片状病灶，有些病灶内呈分隔改变，增强扫描可见病灶边缘及分隔强化。结果提示为肝脓肿。健康、社区获得性肝脓肿患者？是什么所致呢？如何感染的呢？
【病原学检查】
带着疑问，对肝脓肿穿刺抽取脓液进行分离培养，结果显示药物敏感性高的肺炎克雷伯菌（Klebsiella pnenmoniae, Kpn），并拉丝实验阳性，提示为高毒力肺炎克雷伯菌（High virulence klebsiella pnenmoniae, hvKP）。
肝脓肿（Hepatic abscess, HA）是一种由病原体经胆道、血流或者其他途径入侵肝实质，并进行繁殖，导致肝脏占位性、空洞性病变，严重威及生命的感染性疾病，常发生于伴有胆道疾病、糖尿病、免疫力低下的患者。主要表现为寒战高热，肝区钝痛，营养不良等状[1]。
按照病原体，肝脓肿可以分为三类：细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿。阿米巴性肝脓肿主要流行于东南亚和非洲等发展中国家，大约占10%左右，真菌性肝脓肿非常罕见，最常见的是细菌性肝脓肿，占比80%以上，主要病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、链球菌等[1, 2]。近年来，肺炎克雷菌肝脓肿报道日益增多，已成为现今细菌性肝脓肿最常见的致病菌。经研究发现伴有胆道疾病、糖尿病、肿瘤等基础疾病的患者更容易促发肺炎克雷伯菌肝脓肿[3] [4]。如果是分隔状肝脓肿，肺炎克雷伯菌感染率高达41.18[5]。
肺炎克雷伯菌是一种革兰阴性肠杆菌，广泛存在周围环境中，易感染免疫力低下的人群，是医院和社区获得性感染最常见的致病菌之一。根据粘液表型和毒力，可分为经典肺炎克雷伯菌（Classical klebsiella pneumoniae, cKP）和hvKP。
hvKP是1986年从台湾一例无肝病基础的社区获得性肝脓肿合并眼内炎的患者分离出来的特殊肺克，它具有毒力强，黏性高（菌落拉丝阳性）、侵袭性高，感染后易向远处播散等特征[6]。随后全球越来越多hvKP感染病例报道，亚洲的发生率远高于欧美地区，我国的流行地区主要分布在武汉，其次是上海、天津等地[7] [8]。
hvKP主要致病因素有：
（1）荚膜多糖：以K1和K2血清型最为常见且毒力最强；
（2）脂多糖O抗原：可以抵抗补体介导的溶菌作用，O1抗原90%；
（3）铁载体：hvKP 具有较高的摄铁能力，不仅利于菌体快速生长，还与高毒力的表型相关；
（4）菌毛：粘附作用强，助于定植宿主和形成生物膜[9]。
与经cKP不同，hvKp感染特征[9, 10] [11]：
社区获得性；
可以感染任何年龄，健康个体；
典型肝脓肿患者多无胆道疾病；
感染患者呈多部位感染和/或随后发生转移性传播的倾向（主要部位：眼、脑、血、脾等）；
感染菌单一：糖尿病是hvKP感染的独立危险因素，血糖控制不良与转移性并发症密切相关。
近年来 hvKP 检出率不断增多，且耐药性愈加严重，细菌表型与 cKP 没有明显的差异，但致病性却显著提升。所引起的hvKP性肝脓肿起病急骤，病情发展迅速，早期临床症状无特异性，导致较高的死亡率。因此，提高hvKP和肝脓肿的认知，有利于hvKP肝脓肿的早期诊断，对改善其预后具有重大意义。
【参考文献】
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[3] GUO Y, WANG H, LIU Z, et al. Comprehensive analysis of the microbiome and metabolome in pus from pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus[J]. Front Microbiol, 2023, 14: 1211835.
[4] SHELAT V G, WANG Q, CHIA C L, et al. Patients with culture negative pyogenic liver abscess have the same outcomes compared to those with Klebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(5): 504-511.
[5] 杜肇清, 池苗苗, 林雨昕, et al. 分隔状肝脓肿的临床特征分析[M]. 2022.
[6] LIU Y C, CHENG D L, LIN C L. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis[J]. Arch Intern Med, 1986, 146(10): 1913-1916.
[7] LEE C R, LEE J H, PARK K S, et al. Antimicrobial Resistance of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae: Epidemiology, Hypervirulence-Associated Determinants, and Resistance Mechanisms[J]. Front Cell Infect Microbiol, 2017, 7: 483.
[8] ZHANG Y, ZHAO C, WANG Q, et al. High Prevalence of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae Infection in China: Geographic Distribution, Clinical Characteristics, and Antimicrobial Resistance[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2016, 60(10): 6115-6120.
[9] RUSSO T A, MARR C M. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae[J]. Clin Microbiol Rev, 2019, 32(3)
[10] SIU L K, YEH K M, LIN J C, et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess: a new invasive syndrome[J]. Lancet Infect Dis, 2012, 12(11): 881-887.
[11] RUSSO T A, OLSON R, FANG C T, et al. Identification of Biomarkers for Differentiation of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae from Classical K. pneumoniae[J]. J Clin Microbiol, 2018, 56(9)
[12] LI W, SUN G, YU Y, et al. Increasing occurrence of antimicrobial-resistant hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae isolates in China[J]. Clin Infect Dis, 2014, 58(2): 225-232.
