本周与您分享的医案是：“对方证对者，其效若神”——经方治愈腹部剑突下硬结块案关键词：硬结块（如苹果大小）消失；小陷胸汤方证；小建中汤方证；重剂白芍（白芍的药证：腹中痛）王某，男，73岁。初诊日期：2013年8月26日
主诉：发现腹部剑突下有一硬结块，按之疼痛或呃逆则疼痛10天。现病史：患者有乙型肝炎病毒携带者病史50余年，多次复查肝功能正常，1年前于我院行腹部CT示：1.肝内多发异常强化影，血管瘤可能，肝左叶外侧段团块影，炎性病变？恶性占位不除外。提示肝占位性病变，恶性肿瘤不除外。动态心电图示：1.窦性心律 2.房性早搏：成对，差异性传导，短阵房性心动过速 3.偶发室性早搏。并且患者有胃食管反流病、嗜酒多年，患者平素未见明显不适，遂未予重视及治疗。
10天前患者发现腹部剑突下有一硬结块，按之疼痛，时有呃逆，呃逆则诱发该硬结块疼痛。刻下症：腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则疼痛甚，呃逆，呃逆则诱发该硬结块疼痛，每天呃逆3-5次，自觉经常性从左侧天枢穴开始，沿弧线向剑突下硬结块处窜痛，每天发作10余次，患者因此痛苦恐惧不堪。自觉腹部肌肉成宽条状，局部表面浮起。偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲劳，纳可，喜温饮，眠可，大便1-2日1次，呈细条状。查体：体形偏瘦，腹诊腹肌成条状、拘急，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”笔者临床体会认为小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则疼痛甚。这与《伤寒论》的“小结胸病，正在心下，按之则痛”条文相似，并结合患者舌苔黄腻，脉弦滑，本案患者符合小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方：桂枝三两，去皮，甘草三两，炙，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”清代吴谦的《医宗金鉴》谓小建中汤说：“先建其中，兼调营卫也，以饴糖为君，芍药配桂枝，以甘守酸敛之性，通行营卫之品，而补益中州，以昌盛气血生化之源，中焦得建，气血自调。”近代伤寒大家刘渡舟说小建中汤的腹诊特点是：“你摸他的肚子，他的腹肌成条儿，拘急、痉挛，一条条的，这是个特征（见：刘渡舟.《刘渡舟伤寒论讲稿》，人民卫生出版社，2013：99）。”笔者临床体会到小建中汤的方证是：胃腹中不适或急痛，胃腹部不适多于饥饿时发作，腹部肌肉（腹直肌）成一条条状，表面浮起，体质虚弱，易疲劳，或伴有心悸、衄血，脉细弱、沉弦或沉紧。本案体形偏瘦，腹诊腹肌成条状、拘急，偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲劳，纳可，喜温饮。符合小建中汤的方证，故方证辨证为小建中汤证。诊断：积聚 小陷胸汤证 小建中汤证。
黄连15g，清半夏18g，瓜蒌18g，桂枝15g，生甘草10g，大枣20g，生白芍45g，生姜20g，二诊：患者诉腹部剑突下结块硬度、面积与大小均未改变，但自觉硬结块厚度变薄，按之疼痛感减轻约70%，现呃逆后无硬结块疼痛，患者“自觉从左侧天枢穴开始，沿弧线向剑突下硬结块处窜痛”已愈。头晕、乏力明显改善。纳眠可，大便每日1至2次，成形。
治疗：继续用小陷胸汤合小建中汤：原方改白芍为60g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。
三诊：患者诉腹部剑突下硬结明显缩小，现在为杏仁大小，并且按之无疼痛，现偶有饱食后呃逆，但呃逆后舒畅，每天呃逆1－2次，“自觉腹部肌肉成宽条状”基本消失，患者诉“腹部肌肉变软和了”。继续服用10剂，患者腹部剑突下硬结块消失。考虑到患者肝占位性病变，恶性肿瘤不除外，建议患者不要因为硬结块消失而忽视治疗，建议患者下一步于肿瘤专科医院明确诊断及治疗。（一）关于疗效：本案患者服用中药汤药7剂后，“剑突下硬结块，按之疼痛”好转70%，继续服用中药汤剂13剂后，患者剑突下有一硬结块竟消失，患者本人感到十分惊讶！笔者带教的七年制本硕连读研究生尹某目睹本案的治疗过程，尹某说：“中医真的很神奇！”其实笔者知道这完全是医圣张仲景经方的功劳，笔者不敢贪功。（二）小陷胸汤方证：小陷胸汤出自《伤寒论》，小陷胸汤的组成：黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。明代许宏《金镜内台方议》说：“（小陷胸汤）治心下结痛，气喘而闷者”。笔者临床体会认为小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则疼痛甚。这与《伤寒论》的“小结胸病，正在心下，按之则痛”条文相似，并结合患者舌苔黄腻，脉弦滑，本案患者符合小陷胸汤的方证，故用之以清热化痰。（三）小建中汤与重剂白芍：这里重点说一下白芍，《伤寒论》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”《伤寒论》又说：“病在阳，应以汗解之；……假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。”“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹中痛者加芍药。”由上述条文可知，芍药（白芍）的药证是：腹中痛。本按患者的主诉即是腹中痛，故重用白芍，初诊时白芍用量为45g，二诊、三诊时均用白芍60g（医圣仲景在小建中汤原方中芍药是用六两，即是约90g。后注：准确的说六两是约83g），旨在用芍药缓急止痛，亦是宗仲景意用药。✦小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。✦小建中汤的方证是：胃腹中不适或急痛，胃腹部不适多于饥饿时发作，腹部肌肉（腹直肌）成一条条状，表面浮起，体质虚弱，易疲劳，或伴有心悸、衄血，脉细弱、沉弦或沉紧。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
