本周与您分享的医案是：瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合升陷汤合附子汤治愈胸痛、脐上硬结如鸡蛋大小案关键词：“生气后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛10余年”中药4剂而愈；小陷胸汤方证；瓜蒌薤白半夏汤方证；升陷汤方证；附子汤方证刘某，女，58岁。初诊日期：2013年10月30日。
主诉：阵发性胸前区疼痛3年余，加重伴后背心闷痛、脐上出现硬结块1个月。现病史：患者3年前开始出现胸前区阵发性疼痛，2012年10月因出现“阵发性胸前区疼痛”到我院住院治疗，诊为冠心病，行“冠状动脉造影+PCI手术。”于冠脉回旋支放置支架1枚。出院后患者仍有阵发性胸前区疼痛。近10余年来患者每于生气后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小包块，按之硬痛，持续1-2天后消失。1个月前患者因房产纠纷极度生气后出现阵发性胸前区疼痛加重，伴后背心闷痛，并脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小硬结块，持续至今，心中恐惧，故就诊于笔者处。
刻下症：阵发性胸前区疼痛、后背心闷痛，活动后加重，气短，喜长出气，脐上2寸偏右约1寸出现鸡蛋大小包块，按之硬痛，持续存在。偶有晨起头晕，全身乏力，以双下肢为甚，骨节疼痛，以腰痛为甚，全身恶寒，自汗、盗汗，口干，平素口腔易溃疡，肩背发紧、沉重，纳眠差，入睡困难，每夜睡2-3小时，夜尿2-3次，大便日1行，偏干。查体：体形中等，面色㿠白，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。本案患者症见“阵发性胸前区疼痛、后背心闷痛，活动后加重。”符合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》的“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”的论述，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案患者的主诉之一是：脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛。这与《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛”的论述相似，符合小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。
《医学衷中参西录》原文谓升陷汤治疗 “气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。” 本案患者初诊时症见气短、喜长出气，全身乏力。故本案患者具备升陷汤的方证。
附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》，原文说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”笔者通过临床总结附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者症见全身恶寒，骨节疼痛，以腰痛为甚，全身乏力，以双下肢为甚，脉沉细。符合附子汤的方证，故方证辨证为附子汤证。
诊断：中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 小陷胸汤证 升陷汤证 附子汤证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能2级。治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合升陷汤合附子汤。瓜蒌30g，薤白30g，清半夏12g，桂枝25g，升麻9g，生黄芪30g，茯苓30g，生白术30g，太子参30g，附子 25g（先煎1个小时），赤芍20g。患者诉胸前区疼痛、后背心闷痛好转约50%；仍喜长出气、晨起头晕；全身乏力、恶寒好转约30%；自汗、盗汗好转约30%；自觉咽部有痰，肩背发紧、沉重好转约30%；腹部结块，按之硬痛好转约40%，骨节疼痛、腰痛好转约20%，纳可，现每夜能睡5-6小时，二便调。
治疗：原方合桔梗汤：即原方桔梗改为25g，加甘草30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。三诊：患者诉胸前区疼痛、后背心闷痛好转约80%；“脐上2寸偏右1寸的鸡蛋大小结块，按之硬痛”已治愈2天；全身乏力、恶寒好转约60%；自汗、盗汗好转约60%；肩背发紧、沉重好转约60%；骨节疼痛、腰痛好转约50%，纳眠可，二便调。
（一）关于疗效：本案患者“近10余年来每于生气后脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛，持续1-2天后消失。1个月前患者因房产纠纷极度生气后出现脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小硬结块，该鸡蛋大小硬结块持续1个月。”服用中药汤剂4剂后该硬结块消失。笔者带教的进修医生龚某、规范化培训研究生郭某目睹整个治疗过程，均感叹经方小陷胸汤的神奇疗效。（二）小陷胸汤方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。” 明·许宏《金镜内台方议》谓本方：“治心下结痛，气喘而闷者。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案患者的主诉之一是：脐上约2寸偏右出现鸡蛋大小结块，按之硬痛。这与《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛”的论述相似，再者，患者苔黄腻，符合小陷胸汤的方证，故用之以清热化痰散结。✦小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。✦附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
