医案三四八：经方与时方接轨愈重症——冠心病7个支架术后胸闷案
文摘
健康
2024-04-29 22:31
河南
本周与您分享的医案是：经方与时方接轨愈重症——冠心病7个支架术后胸闷案关键词：栀子大黄汤加味；金匮肾气丸；如有重物垂在心上（4剂而愈）任某，男，49岁。初诊日期：2013年01月18日。
主诉：反复胸闷5年，下半身畏寒怕风半年。
现病史：患者5年前因持续性胸闷、胸痛，疼痛放射至后肩背及下齿，于中国医学科学院阜外医院就诊，诊为冠心病，2007年到2008年陆续在中国医学科学院阜外医院、同仁医院行冠状动脉支架手术3次（具体时间不清）分别于左前降支装1个、2个、3个支架共6个支架，同仁医院行第4次冠状动脉支架手术装1个支架（合计7个支架），术后持续服用硫酸氢氯吡格雷4个月，后坚持服用替米沙坦胶囊、阿司匹林等药物，术后病情平稳，唯胸闷反复发作。半年前出现下肢畏寒怕风，头胸部怕热明显，头颈部易出汗，患者因此痛苦不堪。
刻下症：持续性胸闷、心前区紧缩感，如有重物垂在心上，晨起头昏沉，偶有一过性耳鸣，耳鸣如蝉，视物模糊，头胸部怕热明显，自汗较多，动则汗出，以头颈部汗多为主，全身乏力，咳嗽，咳少量白稀痰，口干，口苦，咽干，心烦，易急躁，反酸烧心，下半身（肚脐以下）畏寒怕风，常年穿棉裤，常腹胀，阳痿，纳可，大便时干时稀，小便量少赤黄，眠差，夜寐时有憋醒。
查体：面色红甚，体形肥胖，舌紫暗、胖大，苔薄黄，脉沉细，左手尺脉弱。
既往史：30年前因胃溃疡行胃部分切除术，切除面积为全胃的五分之一。高血压病史5年，现一直服用替米沙坦胶囊、富马酸比索洛尔片控制血压；血脂异常5年，未系统治疗，2011年发现脂肪肝。严重焦虑抑郁症状态1年，现一直服用马来酸咪达唑仑片、奥沙西泮治疗。辅助检查：冠状动脉造影：冠状动脉供血右优势型，左主干未见狭窄，前降支支架内无明显狭窄，前向血流TIMI 3级，回旋支支架内无明显狭窄，支架远段70%狭窄，血管细，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉中段60%狭窄，前向血流TIMI 3级。结论：冠心病PCI术后，主要累及回旋支、右冠脉。《金匮要略》：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十四枚、大黄一两、枳实五枚、豉一升。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。”栀子大黄汤加味方（栀子、淡豆豉、大黄、枳壳、桔梗、茜草、红花）是笔者临床上治疗冠心病的基本方剂之一。笔者临床体会到栀子大黄汤加味方的方证是：胸痛或后背心疼痛，以刺痛为主，口干，口苦，咽干，小便黄赤，大便干结，舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉细数。本案患者舌紫暗，先后行支架手术4次（置入支架7枚），体形肥胖，面色红甚，头胸部怕热明显，口干，口苦，咽干，心烦，易急躁，苔薄黄。符合栀子大黄汤的方证，故方证辨证为栀子大黄汤证。本案患者冠脉多处狭窄（多个支架术后），舌紫暗，常腹胀，大便时干时稀。符合《时方歌括·卷下》丹参饮之血瘀气滞络阻的病机，故合用之以活血理气通络。诊断：中医诊断：胸痹 瘀热上扰 虚阳上越。西医诊断：1.冠脉动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅲ级 支架术后 2.高血压病3级（很高危组） 3.严重焦虑抑郁症 4.胃部分切除术后 5.高脂血症 6.脂肪肝。炒栀子15g，酒军5g，枳壳15g，淡豆豉15g（注：现笔者多用淡豆豉45g），茜草12g，桔梗15g，红景天30g，丹参30g，檀香5g（后下），砂仁5g（后下），肉桂3g，附子10g（先煎1小时），二诊：患者诉如有重物垂在心上的感觉已愈，胸闷已好转70-80%，下半身畏寒怕风已好转约70-80%，头昏沉症状消失，头颈部易出汗，咳嗽，偶有少量黄痰，口干、咽干好转，仍心烦、易急躁，全身乏力明显，自汗出，阳痿，纳可，眠差，难眠易醒，二便调。舌淡红、胖大，苔略黄腻，脉弦细，左手尺脉弱。炒栀子15g，酒大黄2g，枳壳15g，淡豆豉15g（注：现笔者多用淡豆豉45g），茜草12g，桔梗15g，红景天30g，丹参30g，檀香5g（后下），砂仁5g（后下），肉桂3g，熟地15g，山药15g，丹皮20g，泽泻20g，山茱萸15g，11剂后患者诉胸闷已愈，全身无乏力，下肢已无畏寒、畏风，头颈部易出汗，口干、咽干明显好转，仍心烦、易急躁，阳痿，纳可，眠差，二便调。门诊坚持以金匮肾气丸加减治疗，诸症若失。随访半年患者胸闷、下半身畏寒怕风症状未见复发。（一）栀子大黄汤加味：栀子大黄汤出自《金匮要略》：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十四枚、大黄一两、枳实五枚、豉一升。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。”栀子大黄汤是仲景原本用来治疗酒毒湿热黄疸证。笔者在临床中常在栀子大黄汤的基础上，改枳实为枳壳，加桔梗、茜草、红花等用于治疗热蕴血瘀型冠心病，取得了较好的临床疗效。本案患者舌紫暗，先后行支架手术4次（置入支架7枚），体形肥胖，面色红甚，头胸部怕热明显，口干，口苦，咽干，心烦，易急躁，苔薄黄。辨证当属热蕴血瘀证，故用栀子大黄汤加味（栀子、大黄、枳壳、淡豆豉、桔梗、茜草、红花）以清热活血。（二）引火归原（肉桂、附子或金匮肾气丸）：金匮肾气丸，又名“八味肾气丸”,是仲景《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治第六”篇中的方剂。原方由干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓二两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两组成。笔者常将金匮肾气丸中的桂枝改为肉桂3g，并改为汤剂（即《医宗金鉴》中的桂附地黄汤），用于治疗虚阳上越（火不归原）之证，屡屡获佳效。本案患者是上热（虚阳上越）：面色红甚，头胸部怕热明显，自汗较多，动则汗出，以头颈部汗多为主，全身乏力。下寒（水寒不养龙）：下半身（肚脐以下）畏寒怕风，常年穿棉裤，患者因此痛苦不堪。本案患者辨证当属虚阳上越，火不归原证，故用肉桂、附子或金匮肾气丸以引火归原。✦栀子大黄汤加味方的方证是：胸痛或后背心疼痛，以刺痛为主，口干，口苦，咽干，小便黄赤，大便干结，舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉细数。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
