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本周与您分享的医案是：小青龙加石膏汤合桂枝加厚朴杏子汤救治Ⅱ型呼吸衰竭案关键词：危重症；持续喘憋；肺与大肠相表里；小青龙加石膏汤方证牛某，男，76岁。初诊日期：2013年06月17日。
主诉：间断喘憋2年，持续喘憋8天。
现病史：2011年患者被诊断为慢性阻塞性肺疾病，平素患者喘憋、胸闷、气短间断发作，反复就诊于社区医院及北京复兴医院。8天前患者因受寒导致持续喘憋、胸闷、气短症状加重，就诊于当地社区医院，给予吸氧、抗感染、解痉平喘药物治疗5天，症状未见缓解。遂收入我科。
刻下症：持续喘憋，张口呼吸，呼吸短促，不能言语，烦躁不安，胸闷，气短，头晕，头痛，口干，口苦，口粘，咳嗽，咳痰，痰稠，色黄，易咳出，全身乏力，周身怕冷，后背凉，易汗出，纳少，眠差，入睡困难，二便调。
查体：患者由平车推入病房，极度痛苦面容，面色苍白，羸瘦脱形，心率99～110次/分，发热T：37.3℃，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉弦数。
辅助检查：血气分析：二氧化碳分压（PCO2）61.9mmHg，氧分压（PO2）59.2mmHg。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。小青龙加石膏汤的方证是：喘憋、咳嗽、痰多，烦躁不安，胸胁胀满闷，发热，舌红，苔黄腻，脉浮紧或浮数。本案患者诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，为肺系重症，并因受寒而发病，症见持续喘憋，烦躁不安，咳嗽，咳痰，痰稠，色黄，易咳出，周身怕冷，后背凉，苔黄厚腻。符合小青龙加石膏汤的方证，故方证辨证为小青龙加石膏汤证。此外，本案患者持续喘憋，考虑到《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”。故本案患者的治疗在小青龙加石膏的基础上加厚朴、杏子、大枣。取合用桂枝加厚朴杏子汤之意。
中医诊断：喘证 小青龙加石膏汤证 桂枝加厚朴杏子汤证西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（4级）Ⅱ型呼吸衰竭 2.肺气肿 3.肺部感染。治疗：给予病重通知。西医：继续给予吸氧、抗感染、解痉平喘药物。中医：方用小青龙加石膏汤合桂枝加厚朴杏子汤。细辛10g（先煎），清半夏12g，生甘草10g，五味子9g，干姜8g，桂枝12g，生麻黄9g（先煎），赤芍10g，白芍10g，生石膏30g，厚朴25g，杏仁12g，水煎服，日1剂，分2次早晚服用，今日急煎1剂。5剂。 入院开始2天，患者仍持续发热T37.2℃左右，喘憋未见缓解。笔者下午查房，发现患者中药汤剂3袋均放在床边未服用，患者诉因纳差不欲服用中药汤药。
在笔者的劝说下，患者少量频服，将3袋中药汤药（1.5剂）在1个小时内服用完，患者当天下午6：00左右排出大量污浊样不成形大便，并且全身粘汗出，湿透全身，当天晚上热退，喘憋减轻大半。二诊（2013年6月22日）：患者诉喘憋好转约70～80%，胸闷、气短、咳嗽减少，咳痰好转，痰稠，色黄白相间，痰量多，易咳出，烦躁不安，全身乏力好转，周身恶寒，后背怕冷，凉汗出，纳少，眠差，入睡困难，小便少，大便偏干。查体：心率85～90次/分，舌红，苔黄厚浊，脉弦细。患者现已可以下地行走。患者及其儿子颇以为喜。治疗：方用小青龙加石膏汤。
细辛10g，清半夏12g，生甘草10g，五味子9g，
3剂后患者诸症若失。患者在门诊一直坚持中药汤剂调理，随访2个月喘憋未见复发。（一）关于疗效：本案患者本来不信中医，多年来一直在北京复兴医院纯西医治疗。在入院开始2天患者仍持续发热，喘憋未见缓解。在入院第2天下午患者1次性服用中药汤剂3袋后，当天晚上就热退，喘憋减轻大半，从此患者就对中医十分相信，患者出院后还专门让其儿子到医院来感谢笔者，夸笔者的医术高，其实笔者不敢贪功，笔者心里知道这全是医圣张仲景的功劳，是仲景的小青龙加石膏汤管用！
（二）肺与大肠相表里：《灵枢·本输》云：“肺合大肠”。孙思邈在注《华佗神方》说“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。干不强，枝亦弱也”。肠病可及肺、肺病可治肠。笔者在临床体会到很多肺系重症的患者，一旦大便通畅了，就会肺系症状好转大半。本案患者在在入院第2天下午患者1次性服用中药汤剂3袋后，当天下午6：00左右排出大量污浊样不成形大便，当天晚上热退，喘憋减轻大半。这个病例在一定程度上佐证了《内经》“肺合大肠”，“肺与大肠相表里”理论的科学性。
（三）小青龙加石膏汤方证：小青龙加石膏汤出自《金匮要略》，笔者临床体会到小青龙加石膏汤的方证是：肺系疾病，症见喘憋、咳嗽、痰多，烦躁不安，胸胁胀满闷，发热，舌红，苔黄腻，脉浮紧或浮数。小青龙加石膏汤主治外感风寒，内有痰饮郁热。综观本案患者的四诊信息，符合小青龙加石膏汤的方证，故用之以温阳化饮，宣肺平喘，清解肺热。同时合用桂枝加厚朴杏子汤旨在加强解表降气平喘之力。
这里值得强调的是，小青龙汤、小青龙汤加石膏汤中的关键药物是细辛、五味子、干姜，特别是细辛，在救治肺系重症时，细辛必须在10g以上才可能有效。关于细辛的用量，笔者前文已经谈过，这里就不累述了。
✦笔者临床体会到小青龙加石膏汤的方证是：喘憋、咳嗽、痰多，烦躁不安，胸胁胀满闷，发热，舌红，苔黄腻，脉浮紧或浮数。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
