医案三三六：“效如桴鼓”非虚语——治愈心慌案
文摘
健康
2024-03-05 21:29
河南
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本周与您分享的医案是：“效如桴鼓”非虚语——治愈心慌案关键词：桂枝甘草汤，生姜泻心汤；“胃脘堵闷，肠鸣，有水声辘辘” 2剂而愈丁某，女，81岁。初诊日期：2013年5月29日。
主诉：反复心慌4年，加重20天。
现病史：患者平素患有慢性阻塞性肺疾病 肺气肿，多次住院治疗，不规律使用解痉平喘药物。病情控制良好。4年前患者出现心慌、胸闷，于我院住院治疗，被诊断为：慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，给予解痉平喘，扩冠治疗，好转后出院。后多次于我院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、首都医科大学宣武医院住院，给予对症处理，治疗好转后出院，患者仍间断发作心慌、胸闷。
20天前出现心慌加重，就诊于北京二七厂医院，给予输液治疗2周，未见缓解。遂就诊于我处。
刻下症：心慌，胸闷，动则加重，心慌时伴耳鸣，夜间平卧时偶有憋醒，平素每日心慌至少发作2-3次，昨日发作4次，心慌发作时喜用双手按心前部位，入睡困难，长期服用安眠类药物，服药后可睡眠4-5h，口干口渴，不欲冷饮。偶有头晕、右侧头跳痛，周身怕冷，汗少，纳呆，食后腹胀，便秘，需用开塞露，解出如羊屎球样，小便不利，小便灼热。
查体：体形偏瘦，面色淡白，舌淡红，苔少，散在点状薄白干苔，脉弦细。
既往史：慢性浅表性胃炎10年。
辅助检查：心电图：一度房室传导阻滞，V1、V2导联T波倒置。N端前脑钠素（NT-proBNP）：801pg/ml。
西医诊断：1.慢性阻塞性肺病 肺源性心脏病 2.慢性浅表性胃炎。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。本案患者的主症是心慌，并且心慌发作时喜用双手按，周身怕冷，符合桂枝甘草汤的方证，故方证辨证为桂枝甘草汤证。天王补心丹出自《校注妇人良方》，笔者临床体会到天王补心丹的主要方证是：心悸，失眠，舌红少苔。本案患者症见心慌，少寐，便秘（大便干结），体形偏瘦，面色淡白，舌淡红，苔少，散在点状薄白干苔，脉弦细。符合天王补心丹的方证，故方证辨证为天王补心丹证。桂枝15g，炙甘草30g，肉桂10g，柏子仁30g，炒枣仁30g，天冬20g，麦冬20g，生地30g，二诊：患者诉已3天未发作心慌、胸闷。耳鸣明显减轻，口干渴，纳少，进食后胃脘堵闷，频繁呃逆，肠鸣，时有水声辘辘，按之无不适。寐可，小便调，大便4日未行。舌淡少苔，脉沉细。2剂后，患者诉服药第2天下午4:00大便1次，后胃脘堵闷，呃逆，肠鸣，水声辘辘均消失。桂枝甘草汤出自《伤寒论》，由桂枝四两（去皮）、甘草二两（炙）组成。清代柯琴的《伤寒来苏集》说：“汗多，则心液虚，中气馁，故悸；叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚矣。桂枝为君，独任甘草为佐，……甘温相得，气血和而悸自平。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。本案患者的主症是心慌，并且心慌发作时喜用双手按，与《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》的条文“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”一致，故用之。原方中桂枝四两，即约60g，单用桂枝60g，量太大。考虑到汉朝的桂枝实际上是肉桂树的枝上皮（去掉木栓层）。笔者的临床经验是桂枝12-30g，肉桂5-25g，甘草30g。用之于临床症见“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”每获良效。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》说：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚。”明代方有执的《伤寒论条辨》说：“病人初瘥，脾胃尚弱，化输未强，虽无过饱，犹之过饱而然也。水气，亦谓饮也。雷鸣者，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，薄动之声也。下利者，惟阴阳之不和，则水谷不分清，所以杂进而走注也。生姜大枣，益胃而健脾，黄芩黄连，清上而坚下，半夏干姜，蠲饮以散痞。人参甘草，益气而和中，然则泻心者，健其脾而脾输，益其胃而胃化，斯所以为泻去其心下痞硬之谓也。”笔者认为生姜泻心汤的方证是：腹泻，胃中堵闷胀满，不欲饮食，嗳气带有食臭味，腹中肠鸣有过水声（腹中雷鸣）。本案患者症见纳少，进食后胃脘堵闷，频繁呃逆，肠鸣，时有水声辘辘，痛苦不堪，应用生姜泻心汤合桂枝甘草汤后，患者诉整个人舒畅，2剂后诸症消失，笔者认为非经方而不能为之。笔者带教的孙姓研究生目睹整个治疗过程，以为神矣！✦生姜泻心汤的方证是：腹泻，胃中堵闷胀满，不欲饮食，嗳气带有食臭味，腹中肠鸣有过水声（腹中雷鸣）。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
