医案三三五：寒热并进，正是无上神妙之处
文摘
健康
2024-03-02 23:08
河南
关键词：冠心病寒热错杂案；寒热并用是中医治病的最高境界之一蔡某，女，81岁。初诊日期：2013年4月26日。
主诉：阵发性胸闷、心悸6年，加重3天。
现病史：患者6年前出现胸闷、心悸、气短，于我院住院治疗，诊为冠心病，予以常规治疗，出院后患者仍胸闷、心悸时作。2011年2月因阵发性胸闷、心悸于我院住院治疗，行冠脉造影示：前降支中段两处局限性狭窄80%，并于前降支及对角支各放入支架1枚。之后仍出现阵发性胸闷、心悸。
患者于3天前胸闷、心悸发作，并较前加重，遂就诊于我处。刻下症：胸闷、心悸时作，发作时伴前胸、后背刺痛，严重时痛如刀割，憋气，上半身冷汗出，全身乏力，头晕，眼前黑矇，后头项部紧痛不舒，每于饱食及饮水后发作。经常性胸闷、心悸持续约20分钟至1小时。眠差，每晚睡眠约4小时。平素疲乏无力，口咽干，口苦，偶有烦躁，纳差，偶烧心、反酸，脘腹胀满。平素上半身怕热，下半身怕冷、怕风，疼痛，尤以膝盖及以下冷甚，双下肢遇冷则抽筋。咳嗽咯痰，痰色白质粘。夜尿2-3行，大便干结，2-3天1行。
查体：体形偏瘦，面色㿠白，舌淡暗，苔白厚腻。脉弦按之无力。
既往史：高血压病史10年，现服酒石酸美托洛尔片、苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制尚可。
辅助检查：心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支传导阻滞 3.V1、V2、V3导联T波倒置，V4、V5导联T波双向。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能2级 2.高血压病3级（很高危组）。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”总结前贤经验，结合笔者临床体会，笔者认为乌梅丸的方证是：脉弦按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，口干，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。本案患者症见胸闷、心悸时作，发时伴上半身冷汗出。口咽干，口苦，纳差，偶烧心、反酸，脘腹胀满，偶有烦躁，平素上半身怕热，下半身怕冷、怕风，疼痛，尤以膝盖及以下冷甚，双下肢遇冷则抽筋，大便干结，2-3天1行，脉弦按之无力。符合乌梅丸的方证，故方证辨证为乌梅丸证。本案患者症见纳差，偶烧心、反酸，脘腹胀满，舌苔白厚腻。符合平胃散湿滞中焦的病机，故用之以化湿健脾和味。黑顺片18g，川椒15g，苍术20g，厚朴15g，二诊：患者诉胸闷、心悸症状好转约70%，现白天发作胸闷、心慌1～2次，每次持续约1～2min，后头项部紧痛、口苦、咳嗽、咳痰、下肢疼痛均已愈。前胸、后背疼痛、全身乏力明显缓解，纳可，仍双下肢怕冷、怕风，较前稍缓解。汗少，大便1-2日1次，大便偏干，舌暗苔薄黄，脉弦细按之无力。治疗：原方加川芎15g（说明：川芎与石韦为治疗心悸的药对），6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。三诊：患者诉已经3天未发作胸闷、心慌。仍有头晕，眼前黑矇，每于饱食及饮水后发作，双下肢发凉及乏力，纳眠可，小便可，大便偏干，面色㿠白，舌淡暗苔白，脉细滑。茯苓30g，生白术60g，生姜8g，黑顺片15g（先），生白芍10g，桂枝12g，炙甘草30g，赤芍10g。乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的主方，可惜多限于治疗蛔虫、下利。实际上大大缩小了乌梅丸的功效。如清代柯琴的《伤寒来苏集》说：“其人静而时烦，与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也。”又说：“看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也。”笔者也认为乌梅丸可以广泛应用于内科杂病之寒热错杂证。同时乌梅丸的组方还符合仲景提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则。清代余啸松《方解别录》序说：“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进，攻补兼投，正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法。”当代名医李士懋也说：“偶方的应用，恰似天上神妙的交响曲，阳春白雪，较之奇方，别有一番境地”（李士懋，田淑霄。《火郁发之》，中国中医药出版社，2012）。笔者认为偶方、寒热并用乃中医治病的最高境界之一。笔者临床体会到，乌梅丸对很多内科杂病，有意想不到的佳效。乌梅丸的方证是：脉弦按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，口干，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。本案患者的一组症状是寒证：胸闷、心悸时作，发时伴上半身冷汗出。下半身怕冷、怕风，疼痛，尤以膝盖及以下冷甚，双下肢遇冷则抽筋。另外一组症状是热证：口咽干，口苦，偶有烦躁，平素上半身怕热，大便干结，2-3天1行。加之患者纳差，偶烧心、反酸，脘腹胀满，胸闷、心悸时作，脉弦按之无力。符合乌梅丸的方证，故用之以清上温下。这里还需要强调的是乌梅丸中的乌梅不是用来酸敛收涩，而是用来补肝之正气虚弱，促使春生上达。正如张隐庵说：“（乌梅）主下气者,得春生肝木之味，生气上升，则逆气下降矣。”“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是秉冬令之水精，而得春生之上达也，后人不体经义，不穷物理，但以乌梅为酸敛收涩之药，而春生上达之义未之讲也。”✦乌梅丸的方证是：脉弦按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，口干，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
