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本周与您分享的医案是：附子汤合侯氏黑散治愈心悸、后背发凉、心中恶寒、四肢烦重案关键词：附子汤方证；侯氏黑散方证（治大风，四肢烦重，心中恶寒不足）崔某，女，66岁，初诊日期：2013年8月16日。
主诉：间断心悸、胸痛30年，后背发凉、心中恶寒2年，四肢烦重半个月。
现病史：患者于30年前出现心悸、胸部刺痛，每次持续4-5分钟，喝温水并休息后缓解，就诊于中国医学科学院阜外医院，被诊断为风湿性心脏病，由于病情较轻，未予治疗。
近2年来自觉后背发凉，心中恶寒，喝温水舒服。今年1月于中国医学科学院阜外医院行动态心电图检查，诊为窦性心率，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，未进行系统治疗。患者于8月1日活动后出现胸痛、胸闷，伴大汗，全身乏力，四肢无力尤甚（四肢烦重），心慌，喝温水并休息7-8分钟后自行缓解。患者近半个月内每隔2、3日即发作1次心慌，每次持续4-5分钟，喝温水并休息后缓解，就诊于我处。
刻下症：阵发性心慌、胸前区刺痛、胸闷，伴大汗淋漓，视物旋转，活动后加剧，吸冷气后加剧。心悸发作严重时，心跳欲出，头晕，自觉身体晃动、床晃动，夜间可平卧，夜间无憋醒。汗多，盗汗明显，全身乏力，四肢发沉无力尤甚，四肢发凉，双下肢尤甚，易犯困。后背发凉、恶寒、恶风。左眼胀痛，口苦，口干，心中恶寒，喜饮温水，纳可，大便粘，日行1次，夜尿5次。
查体：体形偏胖，面色㿠白，舌淡暗，苔薄白，有裂纹，脉沉。
既往史：类风湿性关节炎34年，左肺浸润型肺结核（已愈），左肺上叶切除术后47年，左侧乳房巨大纤维素瘤，左侧乳房切除术后15年。
西医诊断：1.风湿性心脏病 偶发房性早搏，短阵房性心动过速 2.左肺上叶切除术后 3.左侧乳房巨大纤维素瘤，左侧乳房切除术后 4.类风湿性关节炎。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 笔者临床体会到附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者症见阵发性心慌、胸前区刺痛、胸闷，吸冷气后加剧，四肢发凉，后背发凉、恶寒、恶风，体形偏胖，面色㿠白，脉沉。符合附子汤的方证，故方证辨证为附子汤证。
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足。” 笔者临床体会到侯氏黑散的方证是：头晕或高血压，四肢发沉，胸中怕冷或自觉胸中空虚，喜温饮。本案患者心中恶寒，喜饮温水，四肢发沉无力尤甚（四肢烦重），心悸发作严重时，头晕，自觉身体晃动、床晃动。特别是患者长年来心悸、胸部刺痛发作，喝温水并休息后缓解，吸冷气后加剧。故本案患者符合侯氏黑散的方证，故方证辨证为侯氏黑散证。
黑顺片15g（先煎），茯苓18g，炒白术18g，赤芍16g，太子参20g，菊花60g，细辛9g（先煎），煅牡蛎30g，二诊：患者诉心慌好转约90%，胸痛好转约30%，汗出减少约70%，乏力好转约50%，后背发凉、恶寒恶风好转约20%，困倦未见好转，口干好转约80%，眼胀痛好转约10%。大便正常，小便减少，现夜尿2-3次，舌暗红，苔薄白，脉弦。治疗：原方改当归为18g，干姜为12g，水煎服，日1剂，分2次早晚服用，7剂。
三诊：患者诉心慌、胸痛、大汗淋漓均愈，乏力好转约80%，恶寒恶风好转约50%，困倦好转约60%，口干好转约80%，眼胀痛好转约80%，二便调。（一）关于疗效：患者心悸间断发作30年，后背发凉，心中恶寒2年，服用4剂中药汤药后均明显好转，继续服用10剂中药汤药后诸症消失。可见经方的确有较好的疗效。笔者带教的七年制学生隋某，本科生梁某目睹本案患者的全部治疗过程，并对患者进行了较详细的症状治疗前后对比与记录。（二）附子汤方证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子汤：附子二枚（炮，去皮，破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”已故伤寒大家刘渡舟认为附子汤的2条：“一个是以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛为主；一个用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑身疼痛”（刘渡舟.《刘渡舟伤寒论讲稿》，人民卫生出版社，2013：325）。笔者临床体会到附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。综观本案患者的四诊信息，符合附子汤的方证，故用之以温阳化寒湿。（三）侯氏黑散方证：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足。侯氏黑散：菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩三分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵为散。”笔者认为这里的“四肢烦重”其中的“烦”是指“很”的意思，即四肢很重，发沉。近代《金匮》名家何任认为“侯氏黑散主治中风后遗症（“大风”是指中风时证情急剧，后又半身不遂，无明显热象的一种中风后遗症），症见四肢烦重，举止不利，心胸中有怕冷和空虚的感觉（出自：何任.《金匮要略语译》，人民卫生出版社，2013：33）”。笔者临床体会到侯氏黑散的方证是：头晕或高血压，四肢发沉，胸中怕冷或自觉胸中空虚，喜温饮。综观本案患者的四诊信息，符合侯氏黑散的方证，用之以熄风活血化痰通络。✦附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。✦侯氏黑散的方证是：头晕或高血压，四肢发沉，胸中怕冷或自觉胸中空虚，喜温饮。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
