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本周与您分享的医案是：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸治愈胸闷、心悸案孙某，女，78岁。初诊日期：2013年7月31日
主诉：反复胸闷、心悸1月余，加重4天。
现病史：患者于1个月前因劳累后出现胸闷、心悸，就诊于社区医院，给予舒血宁、丹红注射液治疗，症状未见缓解，近1个月来胸闷、心悸每天发作1-2次，每次持续1-2秒，休息后缓解。患者4天前出现持续胸闷，伴心悸、乏力，遂就诊于我处。
刻下症：持续胸闷、心悸，以白天发作为主，伴汗出、双下肢乏力，口干喜饮，口中发木，时有恶心，纳差，眠少，易醒，二便调。
查体：面色晦暗，舌暗，苔薄黄，脉沉细。
辅助检查：心电图：窦性心律，V1-V6、Ⅱ、Ⅲ、avL导联T波低平。冠脉CTA：左前降支中远段浅肌桥，余冠脉未见异常。24小时动态心电图：窦性心动过缓伴不齐，窦房结游走性心律，偶发室上性期前收缩，偶发室性期前收缩，ST-T改变。
西医诊断：心脏X综合征 冠脉肌桥 偶发室早。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者的主诉之一是反复胸闷1月余，加重4天。故本案患者符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，原文说：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者症见舌暗，面色晦暗，并诊为胸痹，符合桂枝茯苓丸的方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸证。
诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 桂枝茯苓丸证。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。
瓜蒌20g，薤白20g（注：笔者现多用40-50g），清半夏9g，桂枝12g，
二诊：患者诉胸闷、双下肢乏力已愈，偶有心悸（昨天发作1次心悸，持续约1-2秒），口中发木感觉已愈，纳眠可。治疗：原方加川芎12g，石韦12g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。3剂后患者诸症治愈。患者坚持门诊中药汤药治疗，随访2个月，胸闷、心悸未发作，生活如正常人。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”瓜蒌薤白半夏汤由瓜蒌、薤白、半夏、白酒组成，瓜蒌薤白半夏汤的功效是通阳散结化痰。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第十二》，系医圣仲景为妇人癥病而设，功擅活血化瘀消癥，笔者常将其用于胸痹患者症见舌暗者，临床疗效较好。
瓜蒌桂枝茯苓汤是笔者临床治疗胸痹常用的经验方，是《金匮要略》中的瓜蒌薤白半夏汤与桂枝茯苓丸的合方，瓜蒌桂枝茯苓汤由瓜蒌20～30g，薤白20～30g，清半夏9～15g，桂枝9～15g，茯苓12～30g，桃仁10～15g，丹皮10～15g，赤芍10～18g，或加白芍10-18g组成。瓜蒌桂枝茯苓汤临床用于治疗冠心病心绞痛之辨证属于胸阳不振，痰浊血瘀痹阻证，多为女性。症见面色晦暗或暗红，胸闷如窒而痛或疼痛固定，痰多气短，伴有倦怠乏力，咯吐痰涎，皮肤干燥或起鳞屑，舌质紫暗，舌体胖大，舌有瘀斑瘀点，苔腻，脉滑或沉滑或沉涩。本案患者面色晦暗，持续胸闷、心悸、时有恶心，舌暗，苔薄黄，脉沉细。符合瓜蒌桂枝茯苓汤的方证，故用之以通阳化痰，活血宣痹。
此外，川芎、石韦是笔者常用的经验药对，临床用于治疗心悸多有效验。
✦瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。
✦桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
