医案三三零：逍遥散合甘麦大枣汤治愈阵发性心慌案
文摘
健康
2024-01-28 20:53
河南
本周与您分享的医案是：逍遥散合甘麦大枣汤治愈阵发性心慌案关键词：神奇的肝郁舌；木郁达之；旋覆代赭汤（痰气痞塞，土虚木乘）吕某，女，61岁。初诊日期：2013年4月11日。
主诉：阵发性心慌、气短4年，加重7天。
现病史：患者4年前开始出现间断心慌、气短，2012年于北京健宫医院行冠脉造影后被诊断为冠心病，之后长期服用酒石酸美托洛尔治疗。
7天前患者因感冒出现心慌、气短加重，服用酒石酸美托洛尔后不能缓解，遂就诊于我处。
刻下症：阵发性心慌、气短、乏力，且于早上和下午3-4点时发作厉害，近3天每天发作3次，每次约10分钟。自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，口干不苦，易急躁。眠差，纳可，二便调。肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），舌胖偏暗，有裂纹，苔薄黄腻，脉左寸弱无力，右弦，结代。
既往史：高血压病史7年，最高达160/90mmHg，间断服用缬沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。血脂异常病史4年。腔隙性脑梗塞病史4年。
辅助检查：心电图：心房纤颤。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能2级 2.高血压病2级（很高危组） 3.血脂异常 4.陈旧性腔隙性脑梗塞。
本案患者症见肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），单凭这一点，即可考虑患者发病与情志不畅有关，可以使用柴胡类方或逍遥散等，患者又症见：两肋部闷痛，口干不苦，易急躁。眠差，食欲不佳，偶有恶心，脉左寸弱无力，右弦，结代。更符合逍遥散的方证，故方证辨证为逍遥散证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”关于甘麦大枣汤，清代莫枚士《经方例释》说：“此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之，凡盗汗、自汗皆可用。《素问》麦为心谷，《千金》曰麦养心气。”本案患者症见阵发性心慌、气短、乏力，自汗，汗多，食欲不佳，偶有恶心，脉左寸弱无力。符合甘麦大枣汤心神失养，脾气（阴）不足之病机，故用之以养心安神，补脾和中。炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，二诊：患者诉偶发心悸（近2天仅发作1次），胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白，脉弱无力。炒白术15g，赤芍10g，生白芍10g，炙甘草20g，生姜8g，大枣12g，浮小麦60g，旋复花20克，“木郁达之”是治疗肝郁气滞证的基本原则。“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》。王冰注：“木郁达之，谓吐令条达也。” 金代李杲《内外伤辨惑论》认为是肺金抑遏肝木。木郁，指肝气郁结；达，疏泄畅达。对于“木郁达之”，笔者常用的代表方剂有逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸。本案患者症见肝郁舌（伸舌时舌体的两侧有两条白白的液线），单凭这一点，即符合逍遥散的方证（也可以用小柴胡汤），加之患者还症见阵发性心慌、气短、乏力，食欲不佳，偶有恶心，两肋部闷痛，易急躁。纳可，二便调，脉右弦。更是符合逍遥散的方证，故用之以疏肝理气。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”旋复代赭汤是医圣仲景为痰气作痞证而设。近代伤寒大家聂惠民谓旋复代赭汤的病机不仅仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且有“土虚木乘”的病机，肝木郁结太过，可以克伐脾胃，致脾胃虚弱。反之脾胃虚弱，肝木亦可侮乘，即所谓“土虚木乘”。故旋复代赭汤的功效是调和脾胃，镇肝降逆（聂惠民《三订聂氏伤寒学》）。已故经方大家叶桔泉认为旋复代赭汤的辨证要点是：心下痞硬，嗳气频频，吞酸嘈杂，呕吐反胃，大便秘或逆上感，病情属于慢性偏虚者。笔者认为旋复代赭汤的方证是：心下痞硬（痞满），喜按，嗳气或呃逆，苔白，脉弦或脉偏虚。本案患者二诊时症见胃脘上口堵塞不适，喜按，活动或劳累后微恶心欲吐，纳可，眠尚调。肝郁舌，舌暗苔白。符合脾胃不和、土虚木乘的病机，故用之。✦旋复代赭石汤方证：心下痞硬（痞满），喜按，嗳气或呃逆，苔白，脉弦或脉偏虚。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
