医案三四九：柴胡的三阶段用量——治愈阵发性憋闷、胸背痛、气短案
文摘
健康
2024-05-08 21:16
河南
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本周与您分享的医案是：柴胡的三阶段用量——治愈阵发性憋闷、胸背痛、气短案关键词：柴胡的三阶段用量（1-6g升举阳气；6-20g疏肝解郁；20-60g解肌退热）；小柴胡汤方证陈某，女，52岁。初诊日期：2013年07月12日。
主诉：一过性憋闷、胸背痛1年余，加重1天。
现病史：患者1年前开始出现轻度憋闷、常于睡眠中出现前胸后背部一过性疼痛，持续数秒后自行缓解。2012年12月查冠脉CTA：左前降支中段浅层心肌桥－壁冠状动脉形成，心电图示：窦性心律，ST段稍有压低，曾于某医院诊断为心脏神经官能症、冠脉心肌桥，服用多种中西药，仍憋闷、胸背痛反复发作。1天前患者因外感出现憋闷、胸背痛加重，伴周身乏力，发热38.1℃。遂就诊于我处。
刻下症：阵发性憋闷，胸背痛，上半层楼即发作，喜努力呼吸，气短，两侧太阳穴胀痛、跳痛，偶有咳嗽，咳少量白粘痰，发热37.5℃，全身乏力，以双下肢为甚，口苦，咽干，头晕，纳差，口渴不欲饮，近3日眠差，大便1-2日1次，成形，小便调。
查体：舌边尖红，苔白腻，脉弦沉。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案患者症见发热37.5℃，口苦，咽干，头晕，纳差，脉弦沉。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。本案患者初诊时症见阵发性憋闷，喜努力呼吸，气短，全身乏力。故符合升陷汤的方证，故方证辨证为升陷汤证。诊断：中医诊断：胸痹 小柴胡汤证 升陷汤证。西医诊断：1.心脏神经官能症 2.冠脉心肌桥。党参20g，大枣8g，生甘草10g，生黄芪60g，二诊：患者诉服用中药第2天即体温恢复正常。服用中药第3天后即纳佳。现憋闷已愈，现在上四层楼仍不发作憋闷、胸背痛。口苦、咽干、头晕基本痊愈，仍有两太阳穴胀痛，偶有干咳，无痰，全身乏力缓解，但仍双下肢乏力。大便1日2-3行，成形。舌尖红，苔白腻。脉弦。石决明(生)12g 栀子12g，牛膝20g，桑寄生18g，4剂后患者诸症若失。患者在门诊坚持中药汤药治疗，憋闷、胸背痛未见复发。小柴胡汤出自《伤寒论》，原文说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者认为小柴胡汤的方证主要有七条：①胸胁苦满；②往来寒热，发热或持续低热；③口苦；④心烦喜呕；⑤不欲饮食；⑥咽干；⑦目眩。本案患者症见发热37.5℃，口苦，咽干，头晕，纳差，脉弦沉，符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳，透邪外出，解肌退热。这里重点强调一下，柴胡的三阶段用量：第一阶段是：1-6g升举阳气，如清末民初《医学衷中参西录》的升陷汤中用柴胡一钱五分，约5.4g，金元时期的补中益气汤用柴胡三分，即1.2g。第二阶段是：6-20g主要功效是疏肝解郁。第三阶段是：20-60g或更多（退热至少20g以上）解肌退热，透邪外出，如大柴胡汤、小柴胡汤中的柴胡均是用半斤，约120g。正如明代贾九如的《药品化义》说：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。若多用二、三钱（约11g），能去散肌表，属足少阳胆经药，治寒热往来，疗疟疾，除潮热。若少用三、四分（约1.4g），能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气。”本案患者初诊时用柴胡25g，主要是取柴胡的解肌退热，透邪外出之功效。✦笔者认为小柴胡汤的方证主要有七条：①胸胁苦满；②往来寒热，发热或持续低热；③口苦；④心烦喜呕；⑤不欲饮食；⑥咽干；⑦目眩。何教授新书《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》已出版，更多精彩尽在书中。“白夜”系列二
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何庆勇教授简介
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”本公众号用于传播《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等古书的临床应用经验，定期公布何庆勇教授的讲座、培训信息，交流医案。与何庆勇教授一同步入中医经典的殿堂！
