老年社会学研究 | 安瑞霞：城乡老年人社区卫生服务使用及其影响因素研究——基于安德森健康行为模型的分析

【基金项目】国家社会科学基金项目“乡村振兴背景下干部驻村制度优势转化为治理效能策略研究”(22BZZ068)阶段成果。

【摘  要】在人口老龄化和健康中国战略双重背景下，促进老年健康服务发展成为社区医疗卫生服务建设的重点之一。文章基于安德森健康行为模型，运用2020年中国老年社会追踪调查数据，分析了城乡老年人社区卫生服务使用情况及其影响因素。潜在类别模型结果表明，城乡老年人社区卫生服务使用呈综合型、低使用型和预防保健型三类，占比分别为1.13%、85.67%和13.19%。回归分析发现，需求因素和使能因素是影响老年人卫生服务使用的重要因素。其中，教育程度越高和健康状况越差的老年人使用社区卫生服务的可能性更高；经济条件不是限制老年人社区卫生服务使用的主要因素；相比城镇，农村无配偶或独居的老年人对社区卫生服务的使用率更低。基于此，文章认为我国老年人社区卫生服务使用率整体较低，需要进一步提升老年人健康意识，加强社区老年人健康服务功能建设，并重点关注失能和农村等对社区卫生服务依赖度高的老年群体。

【关键词】城乡；老年人；社区卫生服务使用；安德森健康行为模型

一、研究背景

党的二十大报告中强调：“要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。我国正处于人口老龄化快速发展时期，随着人口高龄化发展，老年人患慢性病率以及失能水平随之升高，对医疗健康服务的需求也将进一步增加。推进社区卫生服务发展是我国医疗服务体系建设的重要组成部分和实施健康中国战略的本质要求，社区卫生服务机构也是医养结合发展的重要依托，能够为老年人提供最基本的健康保障。因此，在人口老龄化和健康中国战略双重背景下，促进社区医疗卫生服务机构的老年健康服务功能建设，不仅是健康中国行动的重点任务，也是实施积极应对人口老龄化战略的重要举措。

提高社区卫生服务供给效率是推进其发展的关键，学术界通常用卫生服务的使用情况来衡量服务供给水平。国内围绕医疗服务使用已经展开了非常丰富的研究，但大多聚焦于对门诊和住院服务的讨论，较少关注老年人对社区卫生服务的使用情况。有研究表明，我国老年人生小病时在社区医疗服务机构的就诊率比较低。然而，一方面公众对健康的需求在扩充，从基本的疾病治疗到预防保健和健康管理，人们的健康意识在不断增强；另一方面，近年来，我国社区卫生服务机构的服务功能进一步完善，健康教育、慢性病管理、老年人等重点人群的健康促进功能等基本建立，而健康服务资源供给的完善可能会激发服务需求。因此，在新时代、新背景下，老年人社区卫生服务的使用情况如何，值得进一步探索。

本文将采用2020年中国老年社会追踪调查数据(CLASS),从需求侧出发，全面分析城乡老年人社区卫生服务使用率和使用类型，以及不同使用类型老年人的群体差异，并在此基础上基于安德森健康行为模型，进一步探究影响老年人社区卫生服务使用的主要因素。老年群体是基层卫生服务重点人群，深入了解其社区卫生服务的使用情况和主要影响因素，一方面能够为判断我国社区卫生服务效果提供参考；另一方面也可以为社区卫生服务供给结构的优化提供科学依据，从而提高社区卫生服务的供给效率。

二、理论基础

（一）老年人卫生服务使用及其影响因素

关于老年人卫生服务使用问题是学术界关注的热点，围绕老年人门诊、住院服务利用以及医疗费用等话题开展了大量研究。需求是决定卫生服务使用的重要因素，现有研究普遍认为随着老龄化程度加深，医疗需求也将随之增加，且卫生服务需求模式存在明显年龄差异，与青年人口相比，老年人对康复护理和保健类卫生服务的需求更高。一项针对荷兰老年人口长期护理支出的研究显示，老年人对护理资源的消耗占公共长期护理资源总量的88%。也就是说，伴随老年人口规模的增加和预期寿命的延长，老年人口的健康水平下降，对护理保健类服务的需求随之增加，这将对社区卫生服务供给提出更高的要求。

然而，需求是否能转化为实际对医疗服务的使用取决于诸多因素，比如社会保障、个体支付能力、医疗服务水平等。研究发现，参加医疗保险、更高的经济条件以及更好的医疗服务水平能够提高老年人对门诊和住院服务的利用。也有一些研究探讨了退休和医疗服务使用的关系，并得出了截然相反的结论。部分研究认为退休会增加老年人对医疗服务的使用，这主要是因为退休后老年人有了更多时间关注健康和养生，健康意识提高，从而增加对卫生服务的使用，这与老年人退休后继续参与劳动会降低其对医疗服务利用的研究结论相一致。另有研究认为退休对医疗服务使用的影响是促进还是阻碍在理论上是不确定的，一项针对城镇职工的研究发现，中国城镇男职工退休后可能会因为健康状况改善从而减少对卫生服务的使用，而女职工则会因为支付能力的下降而减少对卫生服务的使用。

综上所述，学术界已经围绕老年人门诊和住院等医疗行为开展了丰富的研究，但对社区卫生服务使用的关注较少。此外，现有研究主要是从医保、健康、退休、老龄化等角度讨论影响老年人就医行为的影响因素，难以描绘影响老年人卫生服务使用因素的全貌。本文将基于安德森健康行为模型，以期更综合、全面地分析影响老年人社区卫生服务使用的主要因素。

（二）安德森健康行为模型

安德森健康行为模型被学术界公认为是研究个体医疗卫生服务利用行为的权威性理论框架。安德森健康行为模型将影响个体卫生服务利用行为的因素归纳为三个方面：倾向因素、需求因素和使能因素。其中，倾向因素主要包括社会人口特征变量；需求因素包括衡量客观健康水平的变量，如失能程度、慢性病等，以及衡量主观健康水平的变量，如自评健康；使能因素包括个人、家庭和社会层面可能会影响服务使用的经济能力、资源环境等变量。当前我国社区卫生机构建设已经取得显著成效，但老年健康服务的供给和支付方式还在探索阶段，同时，老年人对社区卫生服务的使用主要取决于个体需求和经济因素。因此，本文选用安德森健康行为模型作为基本分析框架，主要讨论老年人个体因素和服务供给环境与社区卫生服务使用之间的关系。

安德森健康行为模型于1968年创建，在实践和应用中经过了多次修正和补充，模型测量指标也不断完善，在原有个体层面变量的基础上逐步纳入了家庭和社会层面变量。在国内研究中，为了使安德森健康模型更符合中国文化特征，部分研究在应用该模型时对其进行了修正，纳入衡量个体经济水平的变量和需求偏好等主观因素的变量，比如，考虑到中国家庭文化观念，将子女数、居住情况等纳入了模型中。此外，也有研究发现家庭经济状况对老年人医疗消费存在影响。因此，本研究自变量的选择在总结以往研究的基础上，在使能因素中纳入了衡量主观家庭经济水平的变量“相对经济条件”，以及与传统家庭养老文化相关的变量“同住情况”，使其更符合中国情境特征。同时，由于我国城乡社区卫生服务供给水平具有较大差距，所以将城乡因素也纳入了模型中。

三、数据、变量和方法

（一）数据来源

本研究所使用的数据来自2020年中国老年社会追踪调查(China Longitudinal Ageing Social Survey, CLASS)。该数据是由中国人民大学中国调查与数据中心实施的全国性、连续性的大型社会调查项目，调查对象是60周岁及以上的老年群体，调查范围涵盖全国30个省（自治区、直辖市）。经过对关键变量缺失值处理后，本研究纳入分析的样本量为11392个，其中城镇样本6269个，农村样本5123个（见表1)。

（二）变量界定

本文所使用的因变量为社区卫生服务的使用，根据问卷中有关使用社区医疗机构（卫生服务中心、卫生室等）服务的情况进行测量，即“过去12个月，您是否使用过这些服务？”选项包括“上门护理、上门看病、康复训练、康复辅具租用、免费体检、建立健康档案、健康讲座”7项，七个选项均为虚拟变量。本研究将通过潜在类别模型方法，对这七项变量进行分析，最终得到社区卫视服务使用类型。

自变量根据安德森健康行为模型理论框架和2020年中国老年社会追踪调查(CLASS)数据可得性，将影响老年人社区卫生服务使用的影响因素分为倾向因素、需求因素和使能因素。倾向因素为人口特征变量；需求因素包括主观健康和客观健康两类变量；使能因素包括城乡、衡量老人个体和家庭经济条件的变量，以及同住情况。具体如下：

1.倾向因素。包括年龄、性别、配偶三个变量。年龄分为60~69岁、70~79岁和80岁及以上三个分组；性别包括男和女；配偶包括有和无两类。

2.需求因素。包括自评健康、慢性病和失能程度三个变量。自评健康包括健康、一般、不健康三类；慢性病通过对问卷中“您患有哪些慢性病”问题处理，若至少患有一类慢性疾病则记为有慢性病，否则为无；失能程度根据Barthel指数测量，通过对大便失禁、小便失禁、修饰（梳头、剃须、化妆等）、洗澡、如厕、吃饭、穿衣、床椅转移、平地走动、上下楼梯10项活动能力进行评分，不需要帮助记10分，需要部分帮助记5分，需要完全依赖他人记0分，总分≤40分为重度失能，41~60分为中度失能，61~99分为轻度失能，100分为自理。本文根据样本的分布情况，将失能程度分为自理、轻度失能和中重度失能三类。

3.使能因素。包括教育程度、从事有收入的工作、相对经济条件、同住情况、是否参加养老保险、城乡。教育程度根据样本分布情况分为文盲、小学和初中及以上三个分组；从事有收入工作包括有和无两类；相对经济条件根据问卷中“跟您周围的人比较，您认为您的经济状况如何？”分为更好、差不多、更差三类；同住情况包括独居、仅与配偶居住、与除配偶外的其他亲属居住三类；是否参加养老保险将问卷中“城镇职工基本养老金”“机关事业单位离退休金”和“城乡居民基本养老保险金”三个问题进行了合并，只要享受其中一项则定义为“是”，否则为“否”；城乡包括城镇和农村。需要说明的是，虽然以往研究证明医疗保险对老年人医疗行为存在影响，但遗憾的是，本文所使用的数据中并未调查老年人医疗保险参保情况，所以受数据的限制在分析中未纳入“是否参加医保”变量。

表1 变量基本特征(%)

（三）分析思路

本研究首先采用潜在类别模型(Latent Class Analysis, LCA)对社区卫生服务使用情况进行分类，将上门护理、上门看病、康复训练、康复辅具租用、免费体检、建立健康档案、健康讲座七项服务的使用情况进行潜在类别分析，确定老年人社区卫生服务使用类型；然后将得到社区卫生服务使用类型纳入多分类logistics回归模型，探究老年人对不同类型社区卫生服务使用的影响因素。最后，为了进一步探索社区卫生服务使用影响因素的城乡差异，分城乡样本再次拟合回归模型。

四、结果分析

（一）老年人社区卫生服务使用特征

老年人使用率最高的社区卫生服务是免费体检(29.92%),其次是健康档案(10.94%)、健康讲座(7%)、上门看病(2.72%)、上门护理(1.09%)、康复训练(0.78%)、康复辅具租用(1.01%)。进一步，使用潜在类别分析方法对这七项变量进行多次拟合，将老年人社区卫生服务使用类型分为三类最为理想，结果如表2所示。同时，我们估计了每一类服务在每一个使用类别上的边际概率，结果如图1所示。根据服务使用特征将三种类型分别命名为综合型、低使用型和预防保健型。老年人卫生服务使用分别属于这三种类型的边际概率分别为0.01、0.83和0.16。其中，属于综合型的老年人比例最低，但综合型的老年人对每一类服务都有所使用，使用的条件概率维持在相对中间水平；低使用型的老年人占比最大，这类老年人使用社区卫生服务的条件概率整体偏低，即使条件概率最大的免费体检服务也仅为0.16;预防保健型的老年人对免费体检、健康档案和健康讲座三类服务使用的条件概率整体较高，其中免费体检服务的条件概率最高，达到0.98（见图1)。

表2 潜类别模型估计结果

图1 城乡社区卫生服务使用的条件概率分布图(N=11392)

进一步，对城乡老年人社区卫生服务使用类型的群体差异性进行了分析（见表3)。其中，城乡、年龄和教育程度与老年人社区卫生服务使用显著相关，总体上，城镇、年龄越大、教育程度越高的老人对社区卫生服务的使用率更高。其中，城镇老年人使用预防保健服务的比例更高，而农村老年人更偏综合型；随着年龄的增加，属于综合型和预防保健型的老年人比例都随之增加；教育程度高的老年人使用预防保健类服务的比例明显提高，教育程度为初中及以上的老年人使用预防保健类服务的比例是教育程度为文盲的2倍。卡方检验结果显示，性别和配偶与老年人社区卫生服务使用类型的关系不显著，但考虑到理论上这两个变量对模型具有一定解释力度，所以在接下来的回归分析中我们仍然纳入模型进行了分析。

表3 城乡老年人社区卫生使用类型的群体差异(N=11392)

（二）城乡老年人社区健康服务使用的影响因素分析

为了进一步检验影响老年人社区卫生服务使用的主要因素，本研究基于安德森健康行为模型，将倾向因素、需求因素和使能因素三个方面的主要变量纳入多分类Logistic回归模型，以低参与型为对照组进行了分析。由于城乡社区卫生服务供给水平具有较大差异，我们共建立了三个模型：模型1将总体样本纳入模型进行了分析，模型2和模型3分别分城乡样本对模型进行了再次拟合，回归结果如表4所示。

第一，倾向因素中是否有配偶与老年人社区卫生服务的使用显著相关，且城乡差异明显。在控制了教育程度、经济条件等因素后，有配偶的农村老年人与社区卫生服务的使用呈显著正向关系，表明农村有配偶的老年人更倾向于使用社区卫生服务，而是否有配偶对城镇老年人社区卫生服务使用没有显著影响。由此我们可以推断，农村老年人在健康行为方面对配偶有更强的依赖心理，而城镇老年人更具独立性。

第二，需求因素中自评健康、慢性病以及ADL均对老年人社区卫生服务使用存在显著影响，但影响机制不同。总的来说，自评不健康的老年人对预防保健型服务的使用率更高，随着老年人失能程度变高，老年人对社区卫生服务的使用呈综合型。具体来说：

不同自评健康状况的老年人服务使用行为表现出明显的城乡差异。城镇老年人随着自评健康变差，使用预防保健服务的可能性显著增强，而服务使用类型为综合型的城镇老年人只有自认为身体不健康时才呈显著正向关系。农村老年人只有当认为自己身体不健康时，使用预防保健型服务的发生比才显著提高，但呈综合型特征的发生比显著降低。这可能的解释是当老年人健康状况差时，对看病、护理等服务的需求会增加，而农村社区卫生服务水平有限，无法满足农村老年人的此类需求。相较之下，城镇社区卫生服务机构能够为老年人提供基本的卫生服务，所以自评健康状况差的城镇老年人对社区卫生服务的使用率更高。

慢性病对城乡老年人卫生服务使用存在显著影响，且呈负相关，也就是说患慢性病的老年人对社区卫生服务的使用率反而更低。结合本文数据分析结果，患慢性病的老年人中仅有6.13%的认为自己身体不健康。由此我们可以推断，患有慢性病的老年人在主观上并不一定认为自己身体不健康，所以并没有主动采取健康干预或保健行为。ADL对社区卫生服务使用的影响高度显著，且城乡差异明显。其中城镇老年人随着失能程度的加重，卫生服务使用呈综合型的可能性显著增强，而对预防保健型服务的影响不显著。对于轻度失能的农村老年人服务使用行为呈综合型和预防保健型的发生比都显著提高，随着失能程度的进一步提升，使用预防保健型服务的发生比显著下降，而呈综合型的发生比显著提高。可见，无论城乡，失能老年人对社区卫生服务都具有较高的需求。

第三，使能因素中的五个变量对老年人社区卫生服务的使用均存在影响，且对使用预防保健型服务的预测效应更强。

教育程度越高的老年人使用社区卫生服务的发生比越高，且与使用类型为综合型的相比更倾向于使用预防保健型服务，城乡均呈现高度显著性。可见，无论城乡，教育程度高的老年人对社区预防保健型服务的使用率更高，表明教育程度高的老年人有更强的健康意识，更加注重健康管理。

从事有收入工作的城乡老年人与预防保健型服务使用呈显著负相关，对综合型服务使用的影响不显著，该结论与已有研究相一致。这可能有两方面的原因：一是从事有收入工作的老年人，其工作单位可能会为其提供健康体检等服务或定点检查机构；二是从事有收入劳动的老年人本身身体健康状况可能更好，所以对医疗服务的需求度不高。

相对经济条件对城乡老年人社区卫生服务使用的影响作用相反。经济条件更好的城镇老人对社区卫生服务的使用率反而较低，而农村相对经济条件好的老年人对社区卫生服务的使用率更高，且呈预防保健型。这可能的解释是，城镇老年人有健康服务需求时有更多可选择的医疗服务资源，所以经济条件相对好的城镇老年人可能会通过其他渠道满足健康需求。而农村经济条件相对较好的老年人对预防保健型服务的使用率更高，此类服务一般属于免费性服务，据此可以推断，经济条件并不是制约农村老年人卫生服务使用的主要因素，经济条件好的农村老年人可能具有更强的健康意识，所以使用预防保健型服务的可能性更高。

从同住情况来看，与子女居住并不会显著影响老年人对社区卫生服务的使用。同时，仅与配偶居住的老年人使用预防保健型服务的发生比与子女共同居住的相比显著提高，这也进一步佐证了老年人对配偶的依赖心理，且与子女相比，农村老年人对配偶的依赖性更强，城镇老年人并没有表现出此特征。

参加养老保险能够提高城乡老年人社区卫生服务的使用率。参加养老保险的老年人与预防保健型呈显著正相关，即参加养老保险能够提高老年人使用预防保健型服务的可能性。

表4 城乡老年人社区卫生服务使用的logistic回归(RRR)

五、结论和讨论

本研究旨在基于安德森健康行为模型探索城乡老年人社区卫生服务使用的影响因素。根据老年人对社区卫生服务的使用情况，本文采用潜在类别模型将老年人的社区卫生服务使用类型划分为综合型、低使用型和预防保健型，三个类型的占比分别为1.13%、85.67%和13.19%,表明我国城乡老年人对社区卫生服务的使用率整体不高，使用社区卫生服务的老年人中预防保健型占比较高（以免费体检为主）。回归结果显示，三类因素中需求因素和使能因素是影响老年人社区卫生服务使用主要因素，倾向因素的影响相对较小，具体如下：

第一，随着健康状况变差，老年人社区服务使用类型从预防保健型向综合型转变，但患慢性病的老年人使用卫生服务的可能性反而更低。自评健康状况差的老年人对社区卫生服务使用具有较强预测效应，而患有慢性病的老年人在主观上可能并不认为自己不健康，所以对卫生服务的使用反而更低。本文结果显示，患慢性病的老年人中仅有6.13%认为自己身体不健康。也就是说，非失能的老年人卫生服务使用主要取决于自评健康状况。此外，失能老年人使用综合型服务的可能性显著提高，且农村失能老年人对社区卫生服务的依赖性更强。需要注意的是，在本文的分析样本中，自评健康为一般的老年人占比为37.01%,自评健康为不健康的老年人占比为15.98%,患有慢性病的老年人占比为21.46%,失能老年人占比17.20%。相较之下，虽然回归结果显示健康因素对社区卫生服务使用有强预测效应，但有健康需求的老年人对社区卫生服务的使用率仍然偏低，导致这类老年人服务使用率低的原因有待进一步探究。

第二，教育程度高的城乡老年人对预防保健型服务的使用显著增加。这类老年人具有更强的健康意识，更加注重健康管理，对社区卫生服务的使用更多是主动选择。这也说明老年人的健康意识更多是受教育程度影响，而非城乡差异。

第三，经济条件不是限制老年人社区卫生服务使用的主要因素。本文研究结果显示，经济条件与预防保健型城镇老年人呈显著负相关，与农村老年人卫生服务使用虽呈正相关，但只有当农村老年人经济条件与周围人差不多时，对预防保健型服务的影响才显著。这一方面说明城镇的医疗服务供给资源更加丰富，老年人不必局限于社区卫生服务的供给，有更多的服务获取渠道，所以经济条件好的城镇老年人可能会通过其他渠道满足医疗服务需求；另一方面也说明我国社区卫生服务具有较高的普惠性，经济条件并不是社区卫生服务使用的决定性因素。

第四，相比城镇，农村无配偶或独居的老年人对社区卫生服务的使用率更低，这类老年人往往属于中高龄老年人，健康问题更值得关注。研究发现，农村没有配偶或独居的老年人对社区卫生服务的使用显著降低，而没有配偶或独居的城镇老年人对社区卫生服务使用的影响不显著。所以，在政策制度上需要给予农村没有配偶和独居等相对弱势的老年人更多关注。此外，城乡均表现出与子女居住的老年人相比，与配偶居住更有可能使用预防保健型服务。这说明城乡老年人在是否决定使用社区卫生服务上，主要依赖于自己和配偶的选择，对子女的依赖性较弱。

针对以上研究结论，本文提出下述对策建议：

第一，对于低使用型的老年人，一方面，加强城乡社区健康教育和相关知识的宣传，进一步提升老年人的健康管理意识；另一方面，社区卫生服务建设要以老年人的健康服务需求为核心，完善社区卫生机构老年健康服务建设，推动社区卫生机构老年健康服务供需的精准对接，提高服务供给的有效性，以更好的满足老年人的健康需求。

第二，要重视社区卫生服务机构的老年健康服务功能建设，提高社区健康养老服务供给能力。社区卫生服务机构是医养结合发展的重要依托和载体，应当发挥社区卫生服务机构的地缘优势，与社区养老服务机构建立合作关系，激活社区医疗资源，提高社区卫生服务资源的利用率。同时，促进医疗资源的下沉和有序转诊机制，推动与市县级医疗机构、区域医疗服务中心医疗资源上下贯通，提升基层机构的医养服务能力，为老年人提供健康管理、疾病诊疗、康复护理、安宁疗护等综合、连续性的健康服务。

第三，重点推进社区老年照护服务功能建设。研究发现失能老年人和农村老年人对社区健康服务的依赖度更高，这主要是因为失能老年人的刚性照护需求，以及农村医疗资源有限，所以社区卫生服务机构是农村老年人的重要医疗健康服务来源，尤其农村失能老年人对社区卫生服务机构有更高的需求。因此，在当前我国医疗资源和财政能力相对有限的情况下，社区老年健康服务建设应当考虑服务供给的优先等级，重点加强老年照护服务功能建设，推进社区卫生服务机构的老年护理床位建设。尤其对于农村地区，提升农村社区卫生服务机构的服务能力和服务水平，并将老年照护服务作为农村社区卫生服务机构发展的重点任务，以便更好地满足农村失能老年人的长期照护需求。

本研究的不足之处有两点：第一，老年人是否使用社区卫生服务不仅与个体特征、健康需求和使能因素有关，还受到社区卫生服务供给水平和供给质量的影响，受限于数据，服务供给情况只能用城乡变量来代替，服务设施、环境条件等具体特征未纳入模型分析；第二，本研究考察了老年人是否使用社区卫生服务和使用类型及其影响因素，对使用频率的并没有考虑。