【作者简介】李旻，大连民族大学国际商学院教授，博士，博士生导师。
【基金项目】国家自然科学基金项目“农村随迁老人城市适应与差异化社会支持影响机理及效应研究”(72073099)、国家社会科学基金项目“一带一路”视域下民族地区开放型经济评价和发展路径研究(20BMZ101)、中央高校基本科研业务费资助(0552024033)、辽宁省社会科学规划基金“人口老龄化背景下城乡老年人家庭非正式照料及政策支持研究”(L22BGL018)阶段成果。【摘 要】在人口高龄化、失能化、慢性病化等趋势下，健康养老越发重要，构建老年人多层次、多样化的社区康养服务，对推进健康老龄化、康养服务业高质量发展具有重要意义。文章基于社区康养服务发展的疾病扩张、压缩假说与需求层次理论，分析了不同类型老年人的康养服务需求、社区康养服务供给现状、社区康养服务的供需失衡状况、社区康养服务的供需失衡原因，在此基础上探讨社区康养服务的发展路径，为优化社区康养服务、推进康养产业高质量发展提供理论依据与政策参考。我国人口老龄化具有规模大、发展速度快、高龄化等特征，在老龄人口群体中，失能及半失能老年人的数量尤为庞大，且面临着“长寿风险”的挑战。根据联合国《世界人口展望2019》的预测，2020—2035年中国60~69岁低龄老年人将由60.72%降至53.57%，70~79岁中龄老年人将由28.62%升至31.96%，80岁及以上高龄老年人将由10.66%升至14.47%。2035—2050年，60~69岁低龄老年人将降至43.00%，70~79岁中龄老年人将波动至33.25%，80岁及以上高龄老年人将快速升至23.75%。民政部门的数据显示，我国失能、半失能老年人的数量已超过4400万，随着年龄的增长，老年人的失能率也呈上升趋势。60岁老年人的失能率为1.08%，80岁老年人失能率快速升至8.76%,90岁及以上老年人失能率高达24.33%，这意味着许多老年人在生命的后期阶段可能面临身体功能的严重衰退。值得注意的是，2019年我国人均预期寿命77.3岁，而预期健康寿命仅为68.7岁，意味着老年人有近10年的时间可能处于不健康状态，需要更多的医疗和护理支持老年人。在高龄化、失能化、慢性病化等人口发展趋势下，发展社区康养服务变得尤为重要。2019年，党的十九届四中全会明确指出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，这是首次将康养结合纳入养老服务体系，意味着中国社会养老服务体系建设迈入全新的发展阶段，为老年人提供更加全面的养老服务，满足他们多样化的养老需求。随着工业化、城市化进程的推进，家庭结构越来越小型化、核心化，联合家庭逐渐减少，核心家庭已成为中国家庭结构的主流。家庭养老功能逐渐弱化，家庭养老资源供给日益减少，而养老需求却呈现不断攀升的趋势，供需矛盾的不断激化，使得传统家庭养老模式面临着前所未有的挑战，在这样的背景下，家庭养老逐渐向社会化过渡，以适应时代的发展和养老需求的变化。家庭养老功能的转移为实行社区康养服务提供了可能，社区康养服务不仅可以弥补家庭养老资源的不足，而且能满足老年人多样化的养老需求。在构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”过程中，发展社区康养服务尤为重要。我国的社区康养建设起步较晚，社区康养服务仍处于探索试点阶段，目前我国老年康养事业面临的挑战，一是老年人老龄化高龄化严重，养老资源严重不足；二是老年人患慢性病比例高；三是老年人的养老需求日益多样化、复杂化，供需不匹配问题严重，为促进社区康养服务的供需匹配及养老模式的高质量发展，需要对老年人的养老需求内容进行分类识别，同时，提升服务供给效率与资源配置效率。我国经济正处于转型升级的关键时期，急需寻找新的增长动力，康养产业不仅能够满足老年人日益多样化的生活需求，还能够进一步满足老年人更高层次的精神文化追求，从而产生巨大的社会经济效益。康养服务产业，作为一个新兴的经济增长点，有望在未来成为推动我国经济持续健康发展的重要力量。通过大力发展康养产业，不仅能够促进经济的转型升级，还能够提升人民的生活品质，实现社会的和谐稳定。为此，本文基于社区康养服务供需不匹配的问题，从社区康养服务的供给现状、老年人对社区康养服务的需求、社区康养服务供需失衡等方面展开研究，为促进健康老龄化、优化社区康养服务、推进康养服务产业高质量发展提供理论依据与政策参考。健康是老年人重要的养老资源和养老能力，提升老年人康养能力是积极应对人口老龄化的关键举措，因此，社区康养服务必须从“康”“医”“养”充分融合的角度进行提炼升华。中国的“医”包括前端的医、中端的医和后端的医，前端的医指防止老年人患病、保持身体健康的健康知识、健康检查、疾病预防、卫生保健等，中端的医指老年人患病后的诊断、治疗等，后端的医指对老年人患病后的康复理疗、护理照护等。而中国的“养”包括基础型养老服务、提升型养老服务和专业型养老服务。基础型养老服务主要提供家政服务、文化娱乐等助老服务，提供起居照料、健康护理等生活照护，提供陪伴、心理、精神支持等关怀服务。提升型养老服务在基础型服务之上，对老年人提供专业化的疾病治疗和中医药辅助治疗。而专业型养老服务则对失智、失能半失能老年人提供专业性的康复护理、护理照护等服务，确保服务质量和效果。狭义的“康养”指为老年人提供健康教育、健康检查和预防保健等前端“医”与涵盖基础型的助老服务（前端“医”＋基础型“养”）。广义的“康养”指为老年人提供健康知识、健康检查和疾病预防、卫生保健等前端“医”，疾病诊断、医药治疗和急诊救护等中端“医”，理疗康复、医疗护理、长期照护等后端“医”，加上基础型、提升型和专业型的“养老”服务。本文采用广义的“康养”内涵，“社区康养”即以社区为依托、以康养为服务内容，以老年人为服务对象，将社区服务与老年康养相结合，在老年人熟悉的社区环境，为老年人提供综合性的健康、医疗与养老服务，最终实现有病治疗、无病休养、身心健康、安享晚年。随着科学医疗技术的持续发展与进步，老年人群体的死亡率持续降低，预期寿命也随之增长。然而，相较于死亡率的大幅下降，患病率的降低程度并不显著，这导致了人口在带病或带残的状态下预期寿命的延长，即所谓的“疾病扩张假说”。老年人在生命老化过程中是在健康中度过，还是在疾病或残疾中熬过？人们越来越不满足于生命长度的简单延拓，而更关注生命质量的提升。疾病压缩假说提出，通过倡导健康的生活方式和实施有效的医疗干预措施，可以延缓疾病或残疾的发生，进而减少人类带病或带残的生存时间，降低疾病的严重程度，缩短带病期，从而延长健康的预期寿命。社区发展康养服务应在了解不同人群的健康变化规律基础上，通过对不同阶段的老年人需求提供多元化、差异化的康养服务延长老年人寿命、压缩老年人功能障碍期、规避老年人疾病扩张。通过提供融合健康、养生、医疗、养老于一体的多重服务，改善老年人生活方式，提升老年人的生命质量。即社区康养服务应力求规避疾病扩张假说，实现疾病压缩假说。以健康预防为核心，推动健康养老、品质养老的“康养”理念，要求社区在发展康养服务时，必须遵循健康老龄化的需求层次理论。马斯洛理论将人的需求从低到高划分为生存、安全、社交、尊重和自我实现五个层次，这些需求是逐级产生并满足的。因此，在发展康养服务时，应充分考虑老年人的多层次需求，以实现健康老龄化的目标。生存需求也叫生理需求，是保障衣、食、住、行等基本生存需要。基本生存照顾，对于老年人，主要包括对居家生活、出行、环境、紧急救援等的需求；安全需求是保障老年人的身心健康，包括便捷化的疾病治疗、健康检查、家庭护理、康复指导、健康管理等；社交需求也叫交往需求，是被认可、良性互动的人际交往，是老年人希望获得精神关怀，能与其他人交往交流、互助互通，增强老年人社会存在感的需求；尊重需求，是老年人被尊重、被关爱；自我实现需求，通过建构社会网络、提供可持续的老年教育培育等，实现老年人自我价值，是老年人最高层次的需求。对于大多数老年人来说，生存需求和安全需求是最为关键的，紧随其后的是交往需求和尊重需求，最后是自我实现需求。随着生命的逐渐老化，老年人的这五个层次的需求会不断发生变化。因此，社区在提供康养服务时，应当紧密关注老年人需求的变化，并依据他们的需求意愿，提供多层次、多元化的服务，以满足他们在不同阶段的需求。社区康养服务的发展是一个不断满足老年人多样化生活需求的过程，“延长老年人健康寿命、规避老年人疾病扩张，延缓慢性病和残疾的发生进程，减轻疾病的严重程度”是社区康养服务的宗旨。为促进社区康养服务的供需匹配及康养产业的高质量发展，本文通过深度半结构化访谈方式分别对低龄、高龄老年人；低收入、中等收入、高收入老年人；身体健康、身体孱弱、失能半失能等老年人进行了深度访谈，总结概括不同类型老年人对社区康养的需求情况。1.社交需求、尊重需求、自我实现需求以及前端的“医”是低龄身体健康老年人的主要需求对低龄和身体健康的老年人而言，社交需求、尊重需求、自我实现需求更重要，部分低龄健康的老年人希望获得更多的继续工作或参与社会活动的机会。如何丰富他们的心理、精神、娱乐与文化生活等，保证老年人在信息浪潮中不过度掉队、数字鸿沟不持续加深、代际差异不持续加大是社区康养服务重要内容。低龄和身体健康的老年人对前端的健康教育、健康检查和预防保健等的需求更大，偶尔需要中端的“医”，疾病诊断、医药救治等。延长老年人健康寿命、规避老年人疾病扩张是社区康养服务的目标。2.生存需求、安全需求、社交需求以及基础服务、提升服务是高龄身体健康老年人的主要需求对于高龄和身体康健的老年人而言，生存需求、安全需求、社交需求更为重要，如何保障高龄健康老年人基本生存照顾、陪伴、精神慰藉、便捷化的健康监测、家庭护理、健康管理、安全保障等是社区康养服务关注的重点，高龄健康老年人偶尔需要中端的疾病诊疗、医药救治和急诊救护等。推迟疾病及残疾的发生，延长健康预期寿命是高龄身体健康老年人渴望的目标，也是社区康养服务的目标。3.生存需求、安全需求以及中端的“医”、基础服务是中低收入非健康（身体孱弱、失能半失能）老年人的主要需求对于身体孱弱、失能半失能等非健康老年人而言，生存需求和安全需求更为重要，如何保障老年人基本生存照顾、便捷化的中端的疾病诊疗、医药救治和急诊救护等是社区康养服务关注的重点。相对健康老年人，身体孱弱、失能半失能等非健康老年人更依赖中端“医”，对持续不断的药物治疗和高效医养结合的需求与日俱增。受中低收入水平的限制，对无偿或低偿的公益型康养服务项目需求最大。延缓慢性病发病和降低老年人失能半失能的发生，减轻疾病的严重程度，是社区康养服务的目标。4.生存需求、安全需求、尊重需求以及中端和后端的“医”、提升服务和专业服务是高收入非健康（身体孱弱、失能半失能）老年人的主要需求对于身体孱弱、失能半失能的高收入老年人群体，除了保障老年人基本生存照顾（生存需求、安全需求）和便捷化的中端的疾病治疗、医药救治和急诊救护等，尊重需求、后端的康复护理、长期照护等，提升型服务和专业型服务是这类老年人群体更大的需求。延缓慢性病发病和降低老年人失能半失能的发生，减轻疾病的严重程度，对于这类老年人群体意义更大，因此，有偿性、营利性、专业性、智能性和高效性的康养服务更受这类老年人群体的青睐。5.生存需求、安全需求是特困老人、“五保户”和“三无老人”的主要需求特困老年人、农村“五保户”老年人和城市“三无老人”等群体，其生存需求和安全需求尤为突出。他们迫切需要基本膳食的保障和生活照护的关怀，以应对日常生活中的困难和挑战以及基础医疗卫生资源的支持，来维护健康和应对疾病的威胁，这些需求是政府和社区帮助的重点方向。我国社区康养建设尚处于初级 阶段，医、康、养结合的模式、相关政策及实践均处在不断探索中。为推进这一领域的发展，各地积极试点并探索社区康养服务模式。例如，杭州市创新推出医、养、护签约服务模式；北京市则借助“互联网＋医疗＋居家养老”模式，探索建设社区养老服务驿站。青岛市更是将“医养康护”紧密结合，推出长期护理保险制度。此外，河北省致力于打造“智慧康养服务园”，通过布局新型康养产业，逐步构建完善的大健康产业体系。四川省在发展基于互联网的“康养结合”新模式方面，明确提出将攀西经济区建设成国际知名的阳光康养旅游目的地的目标。攀枝花市更是提出“医－康-养－健－教”“五位一体”的综合性模式框架，以全面提升康养服务水平。这些地区和城市的积极探索与实践，不仅为我国社区康养建设提供了宝贵经验，也为构建更加完善的康养服务体系奠定了坚实基础。2.多数社区康养服务内容以健康检查、健康保健宣传、文化娱乐等为主我国部分省市的社区开展了社区养老服务驿站、健康档案、医养康护等，多数社区目前仅提供简单的身体检查、健康保健宣传、健康咨询、健康产品售卖、一些棋牌类的老年人活动娱乐服务等，精神慰藉、日常照护、健康档案、安全监测、康复护理、医疗救助等互联网＋医疗的社区居家老年人服务并没有有效开展。社区康养服务总体上专业性较弱，多样性偏少，层级较低，服务内容单调。部分社区养老服务中心多偏重基础保障和低层次吃住行服务，没有根据不同类型老年人的需求提供分类服务，缺少个性化服务。当前社区康养服务的供给形式相对单一，主要依赖于政府和公共服务提供。然而，社会力量参与不足，市场机制和准市场机制的运用较为有限。在供给主体方面，街镇和社区组织占据主导地位，同时受到民政、卫健、残联、老龄委等多个部门的管理，各主管部门之间信息不通、沟通不畅，有机协同少，服务机构互不关联，有限的养老服务资源很难实现统筹整合，供给能力受限，重复投入、浪费明显。社区康养服务目前存在供给短缺、供需不匹配、硬件设施短缺和服务质量不高、供需信息平台开发不够等问题。一是社区康养服务供给短缺，社区康养服务仍处于探索试点阶段，只有部分省市开展试点工作，多数省市处于起步阶段，社区康养服务处于稀缺状态。二是社区康养服务的供需匹配不足。社区康养服务的供给总体水平偏低。从内容上看，多数社区康养服务主要集中在身体检查、健康保健宣传、健康咨询和文化娱乐活动等方面，而对于老年人更为需求的精神慰藉、日常照护、健康档案管理、医疗健康服务、安全监测、康复护理以及医疗救助等互联网＋医疗的居家服务则显得明显不足。从服务层次来看，康养服务项目的层级较低，多偏重于基础保障和基本的吃住行服务，缺乏针对不同类型老年人的分类服务，个性化服务特点不突出。在需求方面，随着经济的快速发展，老年人的需求逐渐变得多元化、复杂化和个性化。不同类型的老年人有着不同的需求，对康养服务的质量和类型提出了更高的要求。然而，老年人的有效需求又受到经济收入的影响，他们虽然内心渴望高质量的康养服务，但愿意为此支付的费用却相对有限，一定程度上制约了社区康养服务的发展。三是社区康养配套硬件设施短缺。社区为老年人提供的配套硬件设施规模小、硬件设施不齐全、不规范，无法满足生活水平提高条件下不同类型老年人多元化物质、文化和心理需求。四是社区康养服务质量差异显著。由于缺乏统一规范的康养服务评价标准，以及康养机构管理制度的不完善，导致社区康养服务质量参差不齐，直接影响了老年人对社区养老服务的满意度，建立健全康养服务评价体系和管理制度，提升社区康养服务的整体质量，是社区康养服务亟待解决的问题。五是社区康养服务供需信息平台开发不够。我国老龄化趋势日益严峻、养老服务需求日益复杂化，为了更好满足老年人日益复杂化、多元化的康养需求，推动康养行业市场不同层次的精准服务，实现老年人需求的及时化链接与满足，搭建康养供需匹配的信息平台势在必行，但现有的信息平台无法完全满足社区康养服务供需信息的要求。一是缺乏社区康养服务的顶层设计。社区康养建设起步较晚，医、康、护、养结合模式、政策和实践仍处于探索阶段，各地虽然积极开展社区康养服务探索试点工作，但当前的经验大多呈现碎片化、阶段性的特点，缺乏系统性和连贯性。这导致社区康养服务体系中各利益相关方的角色作用不明确，尚未形成完整的社区康养服务体系。因此，资源整合困难，难以有效推进社区康养体系的建设。二是缺少统一的社区康养服务信息共享平台。社区康养信息共享平台的作用是运用信息技术将社区老年人康养需求、企业、社会各方力量数据进行整合与分析，为老年人提供科学、便捷的健康、医疗、保健、护理与生活照料等多项服务。目前，由于老年人口基数较大，信息技术分布不均，社区康养信息共享平台建设不够完善，无法实现老年人健康、医疗、保健、护理、服务需求数据的统一收集、整理与分析，无法完成对老年人全方位的智能监控与照料工作。三是社区康养服务专业技术人才匮乏。我国康养服务领域面临专业人才短缺的困境，其中专业护理人员占比仅为15%,而大部分从业人员为40岁以上的非专业务工人员或未经专业培训的志愿者，他们缺乏专业的护理技能。在老年人医疗护理、心理健康等关键领域，专业人才尤为稀缺。此外，随着智能信息产品的应用和智慧服务的推广，人员素养的不足和人才缺口的问题也日益凸显。随着人口老龄化、高龄化趋势的加剧，养老服务供给面临巨大压力。目前，全国超过90%的老年人主要依赖家庭提供生活照料和精神支持。在此背景下，积极将社区康养服务引入居家养老领域，不仅有助于缓解居家养老服务供需失衡的问题，更是推动中国康养产业发展的重要举措，有助于挖掘新动能、培育新经济产业，进而促进经济转型升级。当前，解决社区康养服务供需不匹配问题，促进其健康有序发展，并探索出符合中国实际国情的康养发展路径，已成为我们应对老龄化挑战紧迫而重要的任务。1.社区老年康养服务需要政府顶层设计、社会各方力量积极参与协同创新老龄化问题的解决并非单一养老主体能独立完成，既要保留居家养老的优势，又要充分利用社区康养服务，政府的顶层设计至关重要。需要在政府的主导和统一规划下，鼓励企业积极参与协同创新，并与社会各界紧密合作，共同为老年人提供高效、便捷、智能化的高质量康养服务，推动我国康养事业的持续健康发展。在我国医疗、养老、康复等领域分属不同行政部门管理，这种分散的管理体制不仅影响了各部门的工作效率，还增加了运营成本。为此，政府需明确界定各部门的职责，引入市场化和社会化的竞争机制。通过制定法律法规，确立统一的服务标准，加强监管，打破医疗保险的瓶颈问题，将养老机构提供的治疗、护理、康复等费用纳入医保报销范围，减轻老年人的经济负担。同时，积极探索医、康、养相结合的多元化服务模式，为老年人提供更加便捷、高效的健康、保健、医疗和养老服务，满足老年人多元化的需求。随着生活水平的提升，老年人对于生活品质与服务的多样化、高层次需求日益凸显，这为社会经济带来了巨大的发展潜力。健康中国战略的深入实施，养老产业在中国迅速崛起，预计到2030年，中国老年产业的市场规模将达到惊人的22万亿，有望成为拉动GDP增长8%的重要力量。康养产业不仅具备带动经济增长、增加就业机会的潜力，还能促进技术创新和产业升级。确立康养产业发展的战略理念，不仅有助于应对中国快速老龄化等社会挑战，提升老年人服务业的整体水平，更能推动老年人产品的研发与创新，刺激老年人消费市场的繁荣，从而进一步促进就业和经济社会的可持续发展。构建社区老年康养服务信息共享平台，实现供需双方的精准对接，是优化社区康养服务的重要举措。社区老年人康养服务信息共享平台应以大数据、计算机算法和互联网技术为基石，借助电脑客户端和手机APP等实践工具，整合社区康养服务的各方信息与资源（生产方、需求方和管理方）。平台不仅需要全面收集社区老年人的核心信息和需求，还要整合社区的基础要素信息（如地域、人口、文化和设施等），以及基层社区组织的各类资源信息（人力、物力和场地等），确保康养项目紧密贴合社区特质和发展要素，既满足老年人的实际需求，又充分利用社区资源，同时发挥企业、社会各界的力量，从而实现康养服务的精准投送与高效利用。5.摸清不同类型老年人的需求，夯实社区康养服务的微观基础深入了解并满足不同类型老年人的需求，是夯实社区康养服务微观基础的关键。需全面把握老年人在社区康养服务方面的期望与需求，特别关注他们需求的复杂性、多样性和层次性。通过基础性的需求调查，准确地了解不同类型的老年人群体对社区康养服务、接受意愿以及实际需求。此外，还要调查老年人对智能产品的使用意愿、品类偏好和价格预期，以及他们对现有产品和服务的满意度和所面临的困难。通过深入的调查分析，使社区康养服务更具针对性和效率，降低服务成本，实现老年人需求与社区康养服务供给的有效匹配，为企业有效开发养老产品提供微观基础，为老年人提供更为贴心、高效的康养服务。为满足不同类型老年人不同层次、多样化的需求，必须实现多层次、多元化的供给。在保障老年人基本生存和安全需求的基础上，尊重老年人的自由选择，分类施策，满足处于不同生命周期老年人不同层次的需求。生存、安全与健康构成了老年人最基础的需求层次。政府应借助转移支付、购买服务等手段，依托社区康养机制，为老年人提供全方位的服务，包括生活照料、安全保护、健康管理、健康教育及心理辅导等。在生活照料层面，应提供日间照料、喘息服务以及上门看护与护理服务；在安全照护方面，应强化一键呼叫、安全报警服务，并紧密追踪老年人的健康需求，完善其健康档案管理，实时监测健康状况，同时加大健康培训力度，引导老年人养成健康的生活习惯。社交、尊重和自我实现是老年人在满足基本需求后追求的更高级别的需求。为满足这些需求，我们应充实社区康养服务平台的内容，为老年人创造一个个性化、多样化且可自由选择的互动空间。这样不仅能提升老年人的幸福感，还能进一步增进他们的福祉。针对失能半失能老年人和健康状况较差的老年人，提供更多的上门看护、护理服务，依托社区老年康养服务信息共享平台，提供便捷化的中端的“医”，以及后端的“医”。针对中低龄、身体健康老年人，可鼓励充当志愿者等形式来满足其自我奉献社会、自我实现的心愿，提供精神文化关怀等个性化服务，提升老年人的幸福感，增进老年人的福祉。对于无子女或子女不在身旁的老年人，需要特别注重提供精神慰藉等服务。在满足他们较高层次的需求时，充分尊重老年人的经济社会背景和个人选择，并通过多元化的服务供给，满足他们多样化的需求。对于中、低收入老年人群体，可以由政府和公益性社会组织提供无偿或低偿公益型、普惠型社区康养服务。对中、高收入老年人群体，由政府和营利性组织提供有偿、营利性、专业性、高效性的社区康养服务。7.培养社区康养服务专业型人才，完善激励机制和考核机制社区康养服务的稳健发展离不开专业化人才的支撑，因此，必须加大对康养服务人才的培养力度。不仅要注重一线康养服务人员的专业素养培训，还应将康养护理员的培训作为职业发展的重要环节，以促进其专业能力的提升和就业机会的增多。同时，还需培养具备高科技产品和智慧养老平台使用能力的专业人才，确保他们在实践中能够提供更高效、更优质的服务。此外，需要逐步完善激励和考核机制，包括根据岗位职责和工作内容，对激励机制和考核机制进行科学化、系统化的改进。通过提高专业护理人员的工作待遇，吸引更多人才投身康养行业，共同推动社区康养服务的发展。
文章刊于《云南民族大学学报（哲学社会科学版）》2024年第4期。篇幅限制，注释从略。若需引用，请查阅原文。
