【作者简介】李运华，武汉大学社会保障研究中心教授，博士生导师。
【基金项目】教育部人文社会科学重点研究基地重大项目“社会保障法制建设研究”(12JJD840006)阶段成果。
【摘 要】健康老龄化视角下的嵌入式医养结合养老模式是未来老年人养老质量的保障，也体现了老年人对未来老年幸福美好生活的需求。但对该模式的研究多集中在理论研究层面，对实证的研究较为缺乏。本研究基于医养结合的嵌入式养老服务的评价方法和评价原则，对构建嵌入式医养结合养老模式的评价指标体系进行了较为详尽的阐释。发现目前嵌入式养老机构重在养老轻在医疗，医疗机构与养老机构之间存在着衔接不足的问题，具体表现在医护人员的服务主体不够专业、服务项目不够落实、医疗机构与养老机构的资源整合碎片化以及机构管理的多头监管等问题。研究针对相关问题提出了建议，对我国医养结合的嵌入式养老模式的进一步实施具有一定借鉴意义。
【关键词】健康老龄化；医养结合；嵌入式养老服务；质量评价；指标体系
一、问题提出
老年人对医养结合嵌入式养老模式的需求随着人口老龄化进程的增加而增加，国家为积极应对人口老龄化的需求，无论是在医养结合的嵌入式养老模式的政策上还是在有关资源的供给上都给予了相关支持。学界一些学者对该养老模式也纷纷进行了相关探索，高鹏等认为仅仅依靠疾病为主的医疗治疗方式已经无法满足当下老年人健康养老的多方面的需求，以社区为中心的养老模式为老年人晚年养老的身心健康都提供了很好的载体，让老年人的幸福感也得到提高。但有学者认为这种养老模式在发展中也存在一些问题，郑研辉等发现当下的嵌入式医养结合养老模式的优势已经非常明显，未来这种养老模式的可持续发展还需要注意资金和监管方面的问题。杨嘉莹认为医养结合的结构性嵌入在由医疗卫生服务嵌入到居家养老的过程中出现了嵌入过程的缝隙化衔接不足问题。李长远等认为以社区为依托的养老模式的发展受到了养老资源碎片化的限制并且受限于当地的经济的发展。有学者提出借鉴国外的经验来优化中国的养老模式，如张继元认为日本的嵌入式医养结合养老模式在医疗和照护方面的完整性都为我国碎片化发展的养老模式提供了很好的发展路径，为我国发展嵌入式医养结合的养老模式在制度和实践上都提供了很好的思路。就具体评价而言，易艳阳研究发现由于政府的支持力度不够以及目标定位不明晰的问题，社区医养结合的养老模式很难发展，应当树立政企协同发展的共享理念，重视老年人供需两方面的发展需求，在健康老龄化的视角下促进嵌入式医养结合养老服务高质量发展，以满足当下老年人健康养老的需求。李丹等认为当下我国的医养结合嵌入式养老模式存在供需没有得到解决的情况，需要以市场为导向的前提下，坚持协同的理念，整合要素、结构以及制度等多方面的资源，以实现医养结合嵌入式养老模式的高质量供给。就对策和建议而言，严妮认为对于城市空巢老年人而言，建立城市级别的社区医养结合养老模式是应对城镇化背景下城市空巢老年人精神慰藉的有效手段。汪连新等基于探索老年人整个生命周期中的更贴切的养老模式，建议在以家庭养老为保障的基础上，优化和整合医疗养老资源，培养相关人才，引入民间资本到嵌入式医养结合的养老模式中。纵观学界对医养结合嵌入式养老模式的研究还停留在理论层面，对实证的研究较为缺乏，基于此，本研究对医养结合的嵌入式养老模式的实际实施情况进行评价，结合目前该模式的实际运行情况，为医养结合嵌入式养老模式顺利实施提供一定的实践经验。
二、健康老龄化理论与医养结合的嵌入式养老服务
（一）健康老龄化理论涵盖了新时代老年人的养老需求
中国发展基金会发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》中提到我国65岁及以上的老年人将在2025年高达2.21亿，预计到2050年，65岁及以上失能老年人口的数量将从2020年的约1867万人增长至约5205万人。《健康中国2030纲要》中明确指出，健康是“全生命周期的健康”“全过程的健康”“全方位的健康”和“全面的健康素养”。早在20世纪90年代，世界卫生组织(WHO)就已提出健康老龄化的概念，旨在解决人口老龄化带来的挑战。该理念主张老年人应达到生理健康、心理健康以及良好社会适应的全面状态。从生理、心理以及社会3个角度看老年人是否达到完美的状态，最重要的是提高老年人的健康状态，让老年人自我照顾的能力得以延长。2017年我国在《“十三五”健康老龄化规划》中首次明确提出“健康老龄化”的概念。规划指出应当在生命周期的早期阶段，全面、系统地对各种可能的健康影响因素进行全面、系统的干预。党的十九届五中全会在养老服务体系的构建中将康养理念引入，体现了老年人对养老服务需求的新变化，标志着养老服务体系发展进入新的阶段。
（二）健康老龄化对嵌入式医养结合养老服务的需求
党的十九大报告已将推进医养结合确定为建设健康中国、积极应对人口老龄化、实现健康老龄化的重要任务和举措，相关政策如“十四五”规划和2035年远景目标纲要的出台都涉及了以家庭养老为基础，建立居家、社区、机构相协调、医养康养为一体的养老服务体系。《“十四五”健康老龄化规划》指出我国老年人的健康状况不是很理想，半失能、失能的老年人逐渐增加，高达78%的老年人患有至少1种的慢性病，但健康老龄化下的护理服务人员的供给还远远不足，因此健全老年人居家和社区相协调的医养结合的养老模式应是当下的着力点。此外，国家卫生健康委员会等部门联合印发的《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》中明确将发展社区医养结合养老服务放到重要位置，结合中国的实际情况，重点在社区内为一些慢性病、失能和半失能的老年人扩建相关的医养结合的服务设施；国家卫生健康委员会等部门共同印发的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》也指出，考虑到家庭、劳动力以及老年人口的结构，提出进一步发展社区居家医养结合服务，通过“互联网＋医疗健康”和“互联网＋护理服务”的创新实践，为老年人提供便捷的居家医疗服务，满足他们的需求。
（三）嵌入式医养结合养老服务与健康老龄化之间的内在机理
2021年中国居民人均预期寿命高达78.2岁，但人们的健康反而随着预期寿命的增长而下降。习近平总书记在福建三明视察时指出：“健康是衡量幸福生活的重要标准，就像数字1，而其他一切则是后面的0。没有1，再多的0也毫无意义”。由于老年人随着年龄的增长，大量的慢性病时有发生，很多的老年人会有医疗的需求，这无疑是给政府的养老服务和医保带来很大的压力。社区医养结合的养老模式将社区、政府、医疗机构和养老机构之间连接起来，在某种程度上将养老和医疗资源结合起来，将老年人的健康摆在首位，满足了新时代的养老需求，是健康老龄化的关键。
由于健康老龄化理论下老年人大致分为3个群体，一是老年人能力强而稳定的群体；二是有健康问题但功能能力尚可的老年人群体；三是老年人能力衰退群体和严重失能群体。根据健康老龄化理论针对3个不同群体的嵌入式医养结合的养老服务所发挥的作用重点是不同的。对于老年人能力强而且稳定的群体，医养结合的嵌入式养老服务主要承担的角色是预防慢性病或确保早发现、早控制，通过互相协作确保老年人的健康。对于有健康问题但功能能力尚可的老年人群体，医养结合的嵌入式养老服务要延缓老年人身体的衰退，因而早干预就十分重要，具体措施上主要有对老年人开展康复训练，保持长期且适度的运动措施，支持和加强老年人的能力。对于失能、半失能的老年人群体，医养结合的嵌入式养老服务要在前两个群体的基础之上更加注重管理严重的慢性疾病，确保老年人得到长期照护，保证老年人能够有尊严地度过晚年的生活。
三、医养结合嵌入式养老服务评价指标体系构建
（一）指标体系构建
1.宏观指标
构建宏观指标评价体系，对嵌入式医养结合养老模式的总体水平进行定性评价；其核心内容是服务主体（服务主体的能力、服务主体的年龄和服务主体的培训）、服务项目（服务项目的落实情况和服务项目的内容）、资源整合（医疗服务资源的分配、养老服务内容和养老服务形式）和服务机构管理机制（供需双方的匹配度、相关力量的参与和法律法规的设定）。
2.微观指标
对于微观层面而言，将满意度概念引入并构建微观指标体系，根据测量结果中养老服务供给方的服务项目和需求方的要求是否相匹配，以此来衡量嵌入式养老模式的运行状况，并做出相应的评价。具体采用走访、问卷调查等方法，对嵌入式医养结合养老模式的满意度的调查结果进行分析，并根据获得数据里老年人重点关注的需求内容，按照科学性和可控性原则，建立嵌入式医养结合机构养老资源配置微观评价指标体系19个，分别是送餐的及时性、配餐的专业性、医疗服务水平、家政服务的齐全性、陪护人员的服务态度、购物的便利性、是否设精神支持服务、医疗服务人员齐全性、疾病防治的及时性、康复护理的及时性、是否设法律上门服务、是否开展健康教育、家庭病床服务的专业性、是否设有法律服务站、法律咨询的专业性、法律援助的专业性、是否有邻里相互关爱志愿者服务、活动场所构建的齐全性、是否设心理卫生服务。在调查问卷中选用李克特（Likert）五点量表，分别用1，2，3，…，5表示非常满意，比较满意、一般满意、较不满意和不满意，同时，调查问卷中的内容所反映的是受访者的主观满意程度。
四、医养结合嵌入式养老服务的宏观评价
（一）服务主体的专业化
随着社会经济发展以及老龄化程度的增加，老年人越来越注重自己的养老质量问题，因此对嵌入式养老机构的服务水平的要求也随之提高。但就目前来看，嵌入式养老机构的服务人员的专业化程度还远远不能满足新时代老年人的需求，大部分的嵌入式养老机构内医疗服务人员的年龄普遍在45~55岁之间，而且没有受过专业的医疗培训和大学教育，仅仅有很少一部分人获得医疗护理资格证书，说明目前嵌入式养老机构内医疗服务人员专业程度不高，满足不了当下老年人对养老服务水平的需求。由于专业人员的匮乏，当前老年人能够享用的服务项目也比较单一，但是不同的老年人对服务项目的需求各不相同，在嵌入式医养结合养老机构中，绝大多数的老年人都会患有一种或多种的疾病，特别是那些慢性疾病和急性病的老年人，但是大部分的嵌入式医养结合养老机构的医护人员都无法诊断出这些特殊的疾病，这就造成了老年人们错失了最佳的治疗时机。此外，在嵌入式医养结合养老机构中，缺乏对相关服务人员的培养机制，制约了其自身的发展。
建议：一是部分高校开展一些与养老护理服务相关的专业，在设置专业的同时还要设置培养医养结合人才方面的课程，并为这些学生提供优先就业的机会。二是政府一方面要加大对嵌入式养老机构服务人员的补贴力度，制定部分对嵌入式养老机构内服务人员的奖励政策，相应地提高他们的薪酬待遇水平；另一方面，要对嵌入式医养结合养老模式进行合理的规划，尽力确保全科医生进入到嵌入式养老机构，也要在专科医生转全科医生方面给予相应的鼓励和支持。三是除了在学校开展相应课程外，将社会上一些有养老服务意愿的人集中起来进行培训后持证上岗，也可以有效缓解医疗服务准入人员供不应求的问题。四是还可以参照日本的介护险制度，将护理人员分成不同的等级，我国应根据不同的老年人需要护理的等级，将服务内容细化，并对需要护理等级的人员设立不同的考试制度，将相应通过考试等级的人员与需要养老等级的人员匹配起来。
（二）服务项目的落实
嵌入式医养结合养老机构的服务包括日常生活照料、医疗护理和精神慰藉三大领域。当前，养老服务的内容大都停留在表层，没有得到切实的实施。国内只有一些经济发达的城市进行过试点，但具体的服务内容仍在探讨之中，大部分地区都没有根据老年人健康程度的不同来提供相关的服务。在医疗服务方面，对于不同的老年人，其所能享受到的医疗服务水平并没有明确的划分，正常而言重度、轻度失能的老年人应该分开给予不同的照护。具体来说，重度失能的老年人需要生活照料以及医疗照料的程度大，轻度失能的老年人需要生活照料的程度要大于医疗照料的程度。此外，目前还存在服务内容同质化的问题，这种问题的存在就在于没有将不同的服务内容对应不同的老年人进行服务区别开来，将资金补贴平等化，失去了原本的服务效率和效果，不利于嵌入式医养结合养老模式的进一步开展和项目服务的进一步扩大。
建议将嵌入式医养结合养老服务的内容进一步具体化，按照老年人失能、失智程度的不同将老年人进行分级，并且将服务内容也根据老年人分级程度进一步具体化，健全相应等级的人才培养，使服务内容按老年人需求程度进一步落实。
（三）多方资源的整合程度
一是各地的医疗资源分布不均，大城市相对来说拥有更多的优质资源，而对于人口众多、需要医疗资源较多的小城市来说，医疗资源的供给并没有大城市那么充足，特别是农村的老年人对于医疗资源的需求量更大，但供给严重不足。二是家庭医生资源匮乏，一名家庭医生常常要为多个家庭提供服务，这不仅增加了家庭医生的工作负担，还让家庭医生的工作量加大的同时也相应降低了养老服务质量。三是在嵌入式的医养融合方面的程度不够，目前一方面嵌入式医养结合养老机构中提供的医疗护理服务相比较正规的综合性大医院而言，综合性大医院的医疗水平更能被人们所接受和认可；另一方面，由于养老服务业高成本和低收益的特性，使得两者（医疗机构和养老机构）的合作受到一定的制约。四是现有的医养结合嵌入式养老服务内容多以生活照顾为主，对于老年人的精神慰藉，多数仅有政策上的规定，并未明确实施，且政策在实施过程中，部分政策并未充分考虑到各层级需照顾老年人的心理需求。五是养老服务的方式比较单一，现有的嵌入式医养结合养老服务是指将养老机构嵌入到医疗机构中，让老年人去对应的医疗机构看病；还有一种就是医疗人员上门服务，但医护人员由于工作繁忙，不能上门照顾老年人的情况非常常见，尤其是在老年人遭遇突发疾病的时候。
建议政府要建立各部门的协调机制、落实相应的资源分配政策、落实目前医疗机构与养老机构融合的各项政策、建立布局合理的嵌入式医养结合养老服务机构、加大对相应嵌入式医养结合养老模式的保障体制、完善相应法律体系，建设相应的符合老年人需求的养老服务项目并切实做到为老年人服务，让政策真正落实到嵌入式的养老服务模式中。
（四）监管机制的有效性
目前嵌入式医养结合养老服务模式的供给方的资格条件相对老年人的需求而言尚不能满足，在服务主体认定、服务人员考核以及服务内容规范等方面还没有形成一套统一的管理机制。相比较于世界上一些发达国家而言，我国嵌入式医养结合养老模式还存在很大不足之处。具体来说，世界上一些发达国家建立了相应的管理机构，在政策和制度的制定等方面都比较到位，并对服务人员设立了相应的考核标准和奖励机制，对符合考核标准的服务人员给予一定的奖励。这些措施就保证了服务人员服务水平的提高，保证了嵌入式养老机构护理人员能切实为老年人提供全方位的服务。而目前我国仅仅是政府、社会、嵌入式医养结合养老机构等分别提供自己的服务，缺乏对社会资源的统一整合。具体表现在：一是政府目前在该服务模式中仍然是主导作用，嵌入式养老机构很容易把重心放在政府部门下放的工作任务上，对嵌入式医养结合养老机构内老年人的服务内容设定和设施建设方面的重视程度不够，还存在一些服务设施在建设方面达不到标准。二是具体服务的内容仅仅限于日常的照料，服务水平的层次也处在较低的水平，许多涉及到老年人精神慰藉的服务没有真正落到实处。
建议政府部门将权限适度下放，让一些民间非营利组织参与到养老设施的建设中来。此外，政府也要相应完善对法律法规的制定和对实施过程的监督和评估。实施过程可以将嵌入式医养结合养老机构建设和城市公共服务设施建设结合起来，还可以联合企业以及一些家政公司等为老年人提供有针对性的服务。在监督方面设立全民监督活动，让广大民众参与进来监督相应政策的落实程度，提高嵌入式医养结合养老机构的推广和政策落实的透明度。
五、医养结合嵌入式养老服务的微观评价
（一）指标选取
本研究从微观层面构建了嵌入式医养结合养老模式资源配置的评价指标体系，在选取的19项指标中，送餐的及时性、配餐的专业性、医疗服务的水平、家政服务的齐全性、陪护人员的服务态度、购物的便利性、是否设精神支持服务、医疗服务人员齐全性、疾病防治的及时性、康复护理的及时性、是否设法律上门服务、是否开展健康教育、家庭病床服务专业性、是否设有法律服务站、法律咨询的专业性、法律援助的专业性、是否有邻里志愿者、活动场所构建齐全性和是否设心理卫生服务分别赋值X1~X19。
对于微观层面评价主要选取青岛和日照两地进行调研，研究对象选定为60岁及以上的老年人，其中在日照选择4个医养结合的嵌入式养老机构，共发放问卷223份，回收210份，有效率为94.17%，青岛选择5个医养结合的嵌入式养老机构，共分发问卷320份，回收294份，有效率为91.88%，在对嵌入式医养结合养老模式的满意度进行指标选取上进行研究。
（二）满意度评价
1.因子分析模型构建
采用R型因子分析法来对问卷资料进行整理，以问卷为依据对医养结合嵌入式养老模式的满意度进行评定。建立了以下因子分析模型：
2.嵌入式医养结合养老服务满意度评价
通过对19项具体指标进行因子分析，提炼出共同因子，对嵌入式医养结合养老机构中养老资源的配置进行全面评估。因为调查问卷是自己设计的，所以需要先对调查问卷的资料进行一系列的效度检验，这些检验的内容主要有：信度、相关系数和效度等，从而保证资料的质量，保证研究成果的可靠性。首先，本研究对19个指标的信度检验，用Cronbach's数值来测量信度，一般认为该系数在0.7以上是可以接受的，本研究在利用SPSS 22.0软件对数据进行信度分析时，得出Cronbach's Alpha值为0.875，证明数据可靠。其次，考虑到指标间的关联性对因子分析有一定的影响，本研究对原有指标进行了相关矩阵分析，结果表明，各个指标的相关系数均大于0.3；本研究还对主要指标进行显著性矩阵分析，结果表明大部分指标间的显著性都已达显著性，表明这些指标间有一定的共性，所以对选取的指标进行因子分析是十分必要的。最后，对选取的各项指标进行有效性和探索性因子验证，运用主成分分析法提取因子。一是从KMO和Bartlett检验结果来看，所选取指标的KMO值为0.810，大于0.7，表明指标之间高度相关；Bartlett检验P值（即显著水平）为0.000，小于0.01，因此，有理由拒绝相关系数矩阵是单位矩阵的原始假设，表明19个指标之间并不完全独立，它们之间存在一定程度的相关性，适合对这19个指标进行因子分析。二是用主成分分析法提取因子，提取条件选择为特征根大于1,结果表明，提取因子后19个指标大部分共同度都大于0.6,表明19个指标中大部分信息可以用提取的因子来解释，指标的信息损失较小，因子提取的效果较好。三是因子分析的总方差的解释见表1，所提取的前四个因子的累积方差贡献率为85.224%（大于70%),特征根值大于1，说明前四个因子对原始变量的贡献较大，信息损失较小，因子分析的效果比较理想。在图1中的因子分析碎石图也能看出。
表1 因子分析的总方差解释
利用最大方差方法正交旋转因子载荷矩阵，旋转得到的因子载荷矩阵见表2，第一个主要因子在“配餐的专业性、送餐的及时性、护工的服务态度、家政服务的完整性、购物的便利性、活动场所构建齐全性、是否有邻里志愿者”等方面都有较大的载荷系数，并且方差贡献率为35.525%，表明了嵌入式医养结合养老服务在地理位置上的优势，可称之为地理位置满意度。因此，要想提升老年人对嵌入式医养结合的满意度，最关键的就是要对嵌入医养结合养老服务的场所进行合理的规划和改进，从而提升老年人对服务的满意度。
图1 因子分析碎石图
第二主因子在“医疗服务水平、医疗服务人员齐全性、疾病防治的及时性、是否开展健康教育、家庭病床服务专业性、康复护理及时性”等方面具有较强的载荷系数和解释力，它主要反映了嵌入式医养结合养老模式中为老年人配置的医疗条件是否能满足老年人的需求，因此可称为医疗资源配置的满意度。该主要因子的方差贡献率次之，达到31.756%,可见医疗资源的配置对老年人满意度的影响是不容忽视的。
第三主因子在“是否设法律服务站、法律咨询的专业性、是否设法律上门服务和法律援助的专业性”等方面具有较大的载荷系数和解释力，它主要反映了在嵌入式医养结合养老模式中的法律人员配备水平，可称为老年人对法律服务的满意度，该因子的方差贡献率达10.889%，由此可知，完善嵌入式医养结合养老模式中的法律服务对提高老年人满意度也较为重要。
第四主因子在“是否设心理卫生服务、是否设精神支持服务”有较大的载荷系数和解释力，该因子的方差贡献率达到7.053%，可称之为精神心理慰藉满意度。由此可知，重视嵌入式医养结合养老模式对老年人的心理需求的影响也同样具有重要意义。
表2 旋转后公共因子载荷矩阵
注：提取方法为主成分分析；旋转方法为Kaiser标准化的方差最大化正交旋转，旋转在8次迭代后收敛。
最后，将各因子Xi的均值代入公式中，得出了总满意度均值2.537。此外，对满意度为3（较满意）或更高的86名老年人，占被访老年人总数的17.06%；191名老年人对满意度在2.5至3之间，占37.90%；满意度为2.5（基本满意）及以上的老年人共有227人，占全部调查对象的45.04%。从这一点就能看出，老年人的满足感是中上水平的。
通过因子分析，本研究最终建立了以嵌入式医养结合养老服务满意度指数为一级指标，以通过因子分析提取的4个公因子为二级指标，以初始的19个变量为三级指标的嵌入式医养结合养老模式满意度三级指标评价体系。在以上的计算中，二级和三级指标的权重可以被确定，如表3所示。按照三级指标的权重来看，老年人在专业的法律援助、专业的法律咨询、方便的购物、活动场所的完整性以及疾病的预防控制的及时性上的满意度不高，反映出目前养老服务体系中存在的不足。
表3 医养结合嵌入式养老服务的满意度指数
本研究根据调查结果，在养老服务的满意度指数下，对一级指标下的二级指标进行了分析：首先，在地理位置、设施设置和人员服务上，一是嵌入式医养结合养老模式的硬件设施还不够完备，有的设施只是摆设，不适宜老年人使用，有的设施老年人不方便使用；二是嵌入式医养结合养老服务人员的水平也不能完全满足老年人的养老需求，两者之间存在一定的供需失配现象；三是嵌入式医养结合养老机构设施的位置不够便利、功能不全，无法有效地满足老年人的需求。由此可见，当前在嵌入式医养结合养老机构中，养老资源的分配，尤其是人员的配置，与老年人的需要还有很大的差距，从而限制了机构的服务水平和质量。
其次，在医疗服务和资源配置上，大部分医疗资源和医疗设备配置也十分落后，老年人生病基本都要去外面的大医院看病，养医分离现象比较突出；养老机构内护理服务人员也只能提供简单的生活照料，很少有经过专业培训的护理服务人员，并不能应对老年人突发的疾病，并且进行有针对性的治疗，服务人员提供服务的专业性也有待提高。
再次，在法律服务上，嵌入式医养结合养老机构中的法律服务水平有待提高，据了解，大部分老年人并没有意识到在嵌入式医养结合养老模式中存在的法律服务，这表明嵌入式医养结合养老服务对于法律服务的普及程度还不够高，一些老年人即便知晓有这样的服务，也是通过家庭成员来解决，他们对这一领域的参与比较少，所以满意度比较低。最后，在精神慰藉服务方面，嵌入式养老机构缺少专门从事精神慰藉服务的专业人才，不能为老年人提供有效的精神慰藉服务。
六、医养结合嵌入式养老服务问题成因探析
（一）服务项目未能满足老年人的需求
一是社区将很多失业人员吸纳进来，由于政府给嵌入式医养结合养老机构的资金不足，导致他们没有办法对相应的失业人员开展专业的培训，对他们的培训也仅仅局限于对老年人日常生活的照顾和陪护方面，缺少相应医疗护理、健康保健、心理咨询以及回访的服务，这些培训仅适用传统机构的养老照护，并不能满足当下新时代老年人对养老服务的需求，也不能应对老年人照护中的一些突发的问题，在现实服务当中还存在对工作没有耐心、对老年人态度恶劣甚至欺骗老年人的行为。二是对于老年人的心理咨询方面仅仅是限于与老年人的闲聊，没有与专业的心理咨询机构合作，并不能完全有效地解决老年人的心理诉求。三是考虑到社区与一些开设养老服务课程的学校并没有建立实质性的人才输送的关系网络，这就导致老年人接受服务的专业性不足，给社区内老年人看病的及时性造成不便。总体而言，社区内的养老服务人员的专业水平和素质还有待提高，因此如何提高医疗服务人员的专业素质和技能是目前医养结合的嵌入式养老模式面临的问题之一。
（二）服务人员薪资水平有待提高
一是嵌入式医养结合养老的社区服务人员认知程度不高，对应的服务人员工资福利水平也不高，而且在社区嵌入的小规模多功能养老机构中，专业人才匮乏的问题较为突出。究其原因在于养老机构的专业技术人员的职业地位较低、工作职责较重，而工资待遇与其所面对的工作强度极不相称，总体水平较低。另外，相关服务人员没有明确的事业发展途径，造成了员工流动大、流失率高、专业人才比重偏低等问题。二是嵌入式医养结合养老机构的经费主要来自于政府的拨款，但政府给予的补助却非常有限，并且没有与社会捐助者、企业和社会团体建立良好的关系，导致资金不足以维持老年人的养老设施建设费以及相应服务人员的专业培训费，直接导致服务质量下降，最终导致服务人员的平均年龄普遍偏高，缺少专业化的人才引入，十分不利于医养结合的嵌入式养老模式的发展。
（三）养老服务的多头化监管
从目前的情况来看，我国推行医养结合的嵌入式养老模式会涉及各个层级、各个部门的参与，同一层级的工作也有不同的部门负责。具体而言，一方面，在养老服务和医疗服务中，养老服务和医疗服务部门都是独立的，各有各的职能。如社区养老服务、医疗卫生机构、养老机构以及社区医保部门的管理分别由老龄委、卫计委、民政局和人力资源和社会保障局负责管理。另一方面，各个部门之间的职能或多或少会出现一些交叉，职责分配不清、缺乏统一的协调性，这就给医养结合的嵌入式养老模式的管理带来一定困难。除此之外，具体到社区政策的制定和相应服务的标准也未实现全面协调，一是不同层级的部门之间政策化、条块化的分割现象比较明显。二是多个部门管理也会带来一定政策执行效率低下的问题。三是由于医养结合的嵌入式医疗机构的认定标准太高，也不利于医养结合嵌入式养老模式的全面推广。由此来看，医疗和养老部门的融合还存在一定的困难，不能切实满足老年人的养老需求。
七、医养结合嵌入式养老服务的对策建议
经调研发现，当前青岛、日照两地的嵌入式医养结合养老模式整体满意度为中上，但对医养结合嵌入式养老服务的供给与服务质量尚不够满足。究其原因，是由于在社区中的医疗设备及人员配备不足。针对目前青岛、日照两市大部分家庭在传统养老理念的影响下，仍倾向于家庭养老的现状，结合今后医养相融的嵌入式养老模式的发展趋势，老年人在选择居家养老的同时，对社区卫生服务的要求也越来越高。针对这一问题，本研究在对医养结合嵌入式养老服务进行质量评估的基础上，提出相关的建议，以完善医养结合的嵌入式养老模式。
（一）建立专业化的服务项目，健全完备的评估体系
从现在的情况来看，新时代的老年人更多的是在医疗和精神上的需求，而不是生活上的照顾。所以，老年人的养老服务不能仅仅局限于老年人的日常生活照顾，而应更多地关注他们的健康、精神等方面的需要。为了满足老年人逐渐增长的多元化的养老需求，建议：一是嵌入式医养结合养老服务内容应该具有前瞻性，比如开展一些预防类的医疗措施，有关的医疗护理机构应该定期对老年人进行体检和上门服务，还可以适当地针对老年人的需要开展一些心理咨询项目，为有需要的老年人建档立卡，并定期组织老年人体检，使其在医疗和精神方面得到切实的保障。二是相关部门要加强对社区老年人的疾病预防和重大疾病的治疗，并制定相关的政策，使社区医疗机构和养老机构之间的合作得到切实落实，推动养老服务向专业化方向发展。三是对服务项目的评价，一方面要从服务的量与质两个维度进行评价，在评价过程中要兼顾公平与效率，保证每个老年人都能够享有优质的养老服务。另一方面，要加强对养老服务资金的使用情况的监管，保证养老资金使用的合理性和有效性。
（二）建立多样化的服务模式，保障老年人医疗和精神需求
针对当前我国嵌入医养结合养老服务方式只有两种（社区与医疗机构合作和医护人员上门服务），建议：一是针对不同类型的老年人对应的养老服务项目进行定制化设计，从而实现精准聚焦的医养结合嵌入式养老服务，特别是关注老年人的精神需要。二是以老年人居住地区为基础，构建一种由社区医护人员为老年人提供服务的养老机构与社区卫生组织签约养老的模式。此外，有关部门还应对医务工作者进行激励与考核。三是探索家庭医生和社区卫生服务中心合作的养老模式，对于居家失能、半失能老年人群体，由家庭医生对他们进行医、养、护一体化的服务，以满足这一群体的需要。四是建立定点医疗机构、社区卫生服务中心和养老机构三方签约的方式，通过定点医疗机构对社区卫生服务人员开展相关的专业救助知识培训，由社区卫生服务中心对突发疾病的老年人实施紧急抢救治疗，再将老年人转送到定点医院救治，从而满足老年人的多元化养老需要。
（三）规范化服务管理机制，提高养老机构的运行效率
建议：一是政府要切实制订并实施医养结合嵌入式养老服务的政策及实施规范，对基层嵌入式社区医养结合养老模式试点实施情况进行监督管理。二是在执行政策时，社区工作人员还必须切实保证社区内医养结合嵌入式养老服务项目的有效利用，从而真正地满足老年人的实际需要，而不仅仅是为了执行相关的政策，要真正地把嵌入式医养结合的养老服务与老年人的需要相结合。三是要注重社区内、社会团体等的联合监督，规范和完善各种管理机制，在政府的引导下，吸收企业和社会团体资本的引入，相互合作和监督，提高嵌入式医养结合养老机构的运作效率。
（四）完善医护人员的选聘机制，提高服务主体的专业化意识
首先，通过选拔激励人才，健全评价体系，建立完备的培养机制，采取相关举措，充分调动医养结合型养老机构的专业意识。特别是通过对选拔人员从引进到提升的岗位设置相关的奖励机制，使岗位的吸引力相应地增强，积极提升服务人员的职业获得感，同时将这种模式的服务成效与服务人员的职称评定相结合。
其次，国家应拨出一定的经费用于家庭医生的培训，特别是要增加全科医生的培训，使地方卫生服务中心和社区之间形成有效的联系，确保三级医院的医生可以定期到社区为老年人解决就医难的问题。在此基础上，通过提高社区医务人员的待遇，引进有能力的医生，加强对他们的培养和监管，建立医患间的信任。
最后，在人才的培养方面，一是建议采取与大学合作的方式，以培养相应的专业人才。二是通过返聘的方式，让退休返聘人员参加到社会的养老活动中来，从而提高自己的个人价值。三是针对养老服务投入大、回报时间长等特征，提出应构建多元化的融资方式，邀请有专门学科背景的学校专家，定期为社区服务者授课，以提升护理人员的业务能力。
