下肢旁路手术治疗膝下动脉闭塞症患者的临床结果：动脉粥样硬化和血栓闭塞性脉管炎的比较

膝下动脉阻塞性疾病折磨着许多患有静息痛、缺血性溃疡、坏疽或跛行的患者。远端膝下动脉疾病的最佳治疗方式仍然是一个主要的挑战。有证据支持搭桥手术和血管内介入治疗在预防肢体缺失方面是有效的观点。尽管最近血管内治疗仪器和外科医生的经验有所改进，但当血管内治疗在技术上不可行或既往治疗失败时，自体静脉下肢旁路手术是血运重建下肢闭塞动脉的替代选择。

严重肢体缺血（CLI）是最晚期的外周动脉阻塞性疾病，主要由进行性阻塞性动脉粥样硬化和难治性血栓闭塞性脉管炎（TAO）引起。患有下肢动脉粥样硬化闭塞症（ASO）的患者通常要忍受高血压、糖尿病、高脂血症和肾功能衰竭的长期病理后果。TAO 是下肢中小动脉的节段性血栓栓塞，通常发生在年轻男性吸烟者身上。TAO 伴有动脉壁明显的炎性细胞浸润，具有与 ASO 不同的特征。因此，这项研究的目的是比较 ASO 患者的院内和随访结果与 TAO 患者在同一手术团队进行膝下搭桥术后的结果。

本研究共纳入32例患者，所有患者术前及术后均行动脉多普勒超声检查。所有患者术前、术后均计算踝肱指数（ABI）。所有患者随访至少一年，并记录临床结果。所有的术前和术后资料都来自科室的病人档案。描述性数据以平均值 ± 标准差表示。统计分析采用 SPSS 16.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）。连续数据采用正态分布的student- t 检验进行评价。P < 0.05水平用于确定统计学显著性。

患者人口统计学和基线特征

从2013年12月到2019年6月，同一手术小组对32例患者进行了32例膝下动脉旁路手术。缺血的病因为 TAO 18例（56.3%），ASO 14例（43.7%）。

表一显示了 ASO 或 TAO 患者的人口统计学和基线临床特征。TAO 患者明显年轻于 ASO 患者，年龄分别为35.7 ± 8.7岁和64.6 ± 9.3岁。TAO 组和 ASO 组男性患者分别为18例（100.0%）和13例（92.9%）。TAO 患者中吸烟者多于 ASO 患者（72.2% vs 42.9%）。动脉粥样硬化血管危险因素在 ASO 患者中显著及普遍：糖尿病占5%（35.7%），冠状动脉疾病占7%（50.0%），中风占2%（14.3%），高血压占11%（78.6%），高脂血症占6%（42.9%）。

表一

手术结果

表二总结了手术适应证，流入动脉，流出动脉和旁路管道使用。18例TAO患者行膝下腘旁路术治疗。手术适应证包括非愈合性溃疡1例（5.6%），坏疽1例（5.6%），静息性疼痛5例（27.8%），跛行11例（61.1%）。以股浅动脉作为流入动脉11例（61.1%），以股总动脉作为流入动脉4例（22.2%），以膝上腘动脉作为流入动脉3例（16.7%）。所用的旁路管道包括17例（94.4%）大隐静脉（GSV）和1例（5.6%）手臂静脉。流出动脉为膝下腘动脉7例（38.9%），胫前动脉2例（11.1%），胫腓干1例（5.6%），胫后动脉8例（44.4%）。

14例ASO 患者行膝下转流术治疗跛行10例（71.4%），非愈合性溃疡1例（7.1%），坏疽1例（7.1%），静息痛2例（14.3%）。流入动脉为股总动脉9例（64.3%），股浅动脉5例（35.7%）。旁路管道包括10条 GSV（71.4%），1条手臂静脉（7.1%），1条剪接静脉（7.1%）和2条人工血管（14.3%）。远端靶血管为膝下腘动脉4例（28.6%），胫前动脉1例（7.1%），胫腓干1例（7.1%），胫后动脉6例（42.9%），腓动脉2例（14.3%）。

表二

院内结果

18例患者诊断为 TAO 并行膝下旁路手术。术后1-7天，4例因远端流出道不良导致移植物失败。14例患者旁路管道通畅，院内通畅率为77.8%。表三总结了TAO成功旁路手术前后的ABI和膝下动脉峰值流速。足背动脉和胫后动脉 ABI 分别由0.16 ± 0.18增加到0.59 ± 0.22和0.41 ± 0.20增加到0.67 ± 0.16。术后胫前动脉、胫后动脉和腓动脉的峰值血流速度明显升高。

表三

对14例 ASO 患者共进行了14次膝下旁路手术。在术后1-7天，1例移植失败的患者最终发生膝上截肢，其余13例ASO患者的旁路术后管腔均通畅。院内通畅率为92.9% 。表四总结了 ASO 手术成功前后的 ABI 和膝下脉血流速度。足背动脉（0.32 ± 0.26 vs. 0.78 ± 0.22）和胫后动脉（0.48 ± 0.12 vs. 0.78 ± 0.21）术前术后 ABI 差异有统计学意义。与术前相比，术后胫前、胫后、腓动脉血流峰值明显升高。

表四

随访结果

18例 TAO 患者随访平均24.72 ± 7.81个月。6例患者随访期间移植物闭塞，但缺血症状有中度缓解。表五总结了6例移植失败患者术前、术后及随访时的 ABI。足背动脉和胫后动脉闭塞后 ABI 分别为0.56 ± 0.27和0.68 ± 0.27，高于术前（0.16 ± 0.20和0.51 ± 0.07），与术后数天无统计学差异（0.63 ± 0.20和0.74 ± 0.14）。随访期间移植物通畅率为44.5%。

表五

一位28岁的男性病人，是一位没有吸烟史的厨师，因为 TAO 引起的静息痛接受了左膝下搭桥手术（图1A 和1B）。术中在胫腓干发现有组织性血栓（图1E）。逆行 GSV 移植物近端吻合股浅动脉（图1F），远端吻合胫后动脉（图1G）。术后超声多普勒显示胫前动脉（图1H），胫后动脉（图1I）和腓动脉（图1J）的峰值流速在正常范围内，两个吻合部位血流通畅（图1K-1M）。随访 CTA 显示术后5个月小腿移植物闭塞和侧枝循环建立（图1C）。没有尝试再次手术，术后随访36个月，患者仍只有轻度缺血症状（图1D）。

图1

一例患有移植物闭塞的患者是位36岁男性，他是一名吸烟者，由于 TAO 导致间歇性跛行，并接受了膝下血运重建（图2A 和2B）。反向 GSV 端侧吻合股浅动脉（图2E）和胫前动脉（图2F）。术后胫前动脉血流峰值从31.7 cm/s 增加到51.1 cm/s（图2G和2H）。术后4个月随访时发现患者吻合口流入口狭窄（图2C），并进行球囊扩张以解决狭窄（图2D）。患者移植物在术后7个月闭塞。没有尝试再次手术，且患者无症状。

图2

14例 ASO 患者的平均随访时间为20.8 ± 9.3个月。一名病人在随访期间死于心肌梗死。所有存活的患者旁路管腔均通畅和初步缓解症状。随访期间移植物专利率为85.7% 。一位59岁男性因动脉粥样硬化性腘动脉闭塞导致静息痛，并且血管内腘动脉介入治疗失败（图3A 和3B）。一个反向的 GSV 移植物被端对端吻合到股浅动脉（图3E）和膝下腘动脉（图3F）。术后胫骨动脉、胫后动脉和腓动脉的峰值血流速度明显升高（图3G-K）。患者在搭桥术后6个月和27个月的随访中，移植物持续通畅，静息痛完全缓解（图3C 和3D）。

图3

这项研究表明，膝下旁路血管重建术对于治疗ASO和TAO患者的严重肢体缺血是一种可行且有效的方法。在长期随访中，TAO患者的旁路血管通畅率显著低于ASO患者。然而，如果戒烟，尽管随着时间推移旁路移植失败，TAO患者仍能显著缓解缺血症状并明显改善ABI。