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退行性肩袖撕裂主要发生于40岁以上成人。患者通常表现为隐匿发病的肩部外侧疼痛，然而也有部分患者没有明显症状。疼痛往往在夜间加剧，导致睡眠障碍。当患者将手举过头顶或伸向背后时，肩部疼痛也可能加剧。该疾病的主要危险因素包括男性、吸烟史、重体力劳动史、伴随有血管功能不全的合并症（如高血压、糖尿病、肥胖和高胆固醇血症）以及肩袖撕裂家族史。
今晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《退行性肩袖疾病》，文中重点讨论了退行性肩袖撕裂的检查、诊断和治疗。
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退行性肩袖疾病
要点
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病例摘要
一名55岁女性因持续6个月的右肩外侧疼痛加重就诊。她会在睡眠中疼醒，而且将手举过头顶或伸到背后时（如穿上衣时），疼痛会加剧。她之前未发生过创伤。患者从事文职工作。查体发现，她有肱二头肌和喙突压痛，肩关节撞击综合征，徒手肌力检查（尤其是在空罐试验中，在肩胛骨平面检查冈上肌时）显示肌无力，此外肩胛骨后缩动作阴性（表明冈上肌在后缩和支撑肩胛骨时持续无力）。应如何进一步评估和治疗该患者？
临床问题
据估计，在2015和2016年，美国每年因肩部症状到门诊就诊的患者平均达到960万人次。肩袖疾病是导致肩部疼痛的最常见原因，美国各州的肩袖疾病手术率为每10万人中12~185例，且地域差异明显。肩袖疾病涵盖一系列肌腱退行性病变，其中包括肩袖肌腱病、部分撕裂、全层撕裂和肩袖撕裂关节病（一种慢性肩袖撕裂，随着时间推移会导致肱骨头上移和关节炎）（按照严重程度由轻到重排列）。肩袖由四条肌腱组成：冈上肌（协助手臂外展）、冈下肌（协助手臂外旋）、肩胛下肌（协助内旋）和小圆肌（协助外旋）（图1）。
肩袖撕裂可能是由于严重创伤（如车祸、受到暴力攻击、被快速移动的抛射体击中或者从比站立高度更高的位置跌落），也可能是隐匿发病（非创伤性或退行性肩袖撕裂）。这篇综述的重点是退行性肩袖撕裂，该疾病大多发生于40岁及以上成人，并且患病率随着年龄增长逐渐增加。据报道，其他危险因素包括男性、吸烟史、重体力劳动史、导致血管功能不全的合并症（如高血压、糖尿病、肥胖和高胆固醇血症）以及肩袖撕裂家族史。某些等位基因与较高的肩袖撕裂风险相关，这提示该疾病存在遗传倾向。肩袖撕裂在优势臂中更为高发。
在对退行性肩袖撕裂进行的自然史研究中，5年随访时，全层撕裂患者中一半患者的撕裂范围扩大，部分撕裂患者中约三分之一患者的撕裂发展为全层撕裂。然而，在这些研究中，肩袖撕裂范围的扩大幅度较小，并且临床意义不明，原因是肩袖撕裂的范围大小和厚度与肩部疼痛和功能之间并不存在强关联。肩袖肌肉内脂肪浸润见于37%~45%的慢性肩袖撕裂患者，并且该情况与治疗结局较差相关。非创伤性或退行性肩袖撕裂患者通常会出现隐匿发病的肩部外侧疼痛，但撕裂也可能无症状。疼痛可能会在夜间加剧，导致睡眠障碍，此外根据所涉及的肌腱，疼痛可能会在患者将手举过头顶（例如在冈上肌撕裂的情况下，伸手拿货架高处的东西）或伸到背后（例如上厕所、穿衬衫或外套以及梳头）时加剧。将手举到肩部以上时，手臂可能感到无力。对疑似肩袖撕裂患者进行肩部检查时，首先检查肩带，以评估肩胛周围区域的肌肉萎缩情况、肩胛骨姿势（以评估肩胛骨力学）、肩部不对称以及既往手术留下的瘢痕。外展、前屈和外旋平面的主动活动范围和手臂力量通常会受到撕裂的影响，可通过标准化方案进行测量。被动活动范围可能正常，但因疼痛而受到限制。有几种方法可诊断肩袖撕裂，但根据报道，这些方法的灵敏度和特异性存在很大差异。（以下视频显示了其中一些方法）。据报道，一个基于性别、lift-off和空罐试验结果以及外旋力量的列线图可以预测就诊的肩部疼痛患者存在肩袖撕裂的概率，但该方法需要经过外部验证才能确认（补充附录图S1，补充附录可在NEJM.org获取）。X线平片检查应包括前后位、肩胛Y形位和腋下位。虽然X线检查不能诊断肩袖撕裂，但可以提示导致肩部疼痛的其他潜在原因，如骨关节炎和脱位。对于非常大范围的慢性肩袖撕裂，X线检查结果可能包括肱骨头向近端移位、肩峰下间隙消失和关节盂上部磨损。肩部超声检查和磁共振成像（MRI）可确诊肩袖撕裂，并显示撕裂范围和位置、肌腱回缩、肌肉萎缩和脂肪浸润情况（图2）。与MRI相比，肩部超声检查的费用相对较低，尤其是有便携式设备（可在病床旁进行检查）。虽然在诊断肩袖全层撕裂方面，超声检查的灵敏度和特异性与MRI相似，但前者取决于设备操作者。MRI的优点是图像质量更好，肌肉组织更清晰。MRI和超声检查对部分撕裂的诊断准确性较低，因此解读此类病例的影像学检查结果时应谨慎。由于肩袖撕裂可能是在针对其他指征进行肩部MRI检查时偶然发现，因此不建议在初级医疗机构进行常规影像学检查。肩部超声或MRI检查可能对以下患者有帮助：诊断结果不明确、可能需要手术治疗或需要了解撕裂程度或肌肉退化情况。图A显示肩袖全层撕裂的T2加权磁共振成像，高信号（亮）区域（箭形）表示撕裂。图B显示肩袖撕裂的相应超声图，低回声（暗）区域（箭形）表示撕裂。虽然专家共识指出，创伤性肩袖撕裂应在确诊后尽快实施手术，以避免肩袖肌肉退化和肌腱回缩等远期后果，但大多数有症状的退行性肩袖疾病患者可采用非手术治疗（图3）。如果初级医疗机构可确诊肩袖撕裂，那么物理治疗是合适的初始治疗。但是，因为关于物理治疗和其他治疗方案的建议均需考虑患者具体情况，而且因肩部疼痛原因不同而有所不同，因此，如果有条件，应考虑转诊到专科医师处（如理疗医师[物理治疗和复健专科医师]、风湿科医师、骨科医师或运动医学专科医师）。此外，有必要评估可能导致肩部疼痛的社会心理因素。![]()
COX-2表示环氧合酶-2，NSAID表示非甾体抗炎药。物理治疗对改善肩袖撕裂患者的功能缺陷有助益。其发挥作用的方式是解决肩胛周围肌肉无力问题、纠正肩胛姿势以及增强肩袖肌肉力量和耐力。此外，通过纠正肩关节活动范围缺陷，可使肩部在整个活动范围内活动，从而减少肩袖肌肉的工作。标准化循证物理治疗方案见补充附录。观察性研究显示，在接受过督导式物理治疗的患者中，6个月至1年随访时有80%以上报告疼痛减轻、功能改善。一项小型随机试验在肩关节撞击（定义为一系列肩部疾病，包括但不限于肩袖部分撕裂）患者中比较了物理治疗与假干预，结果显示，11周随访时，在疼痛和功能改善方面，两个试验组之间没有显著差异，但22周时，干预组的肩部功能和力量改善幅度更大。但是，试验人群具有异质性，并且试验未要求通过先进影像学技术诊断疾病。目前尚未在肩袖撕裂患者中开展比较物理治疗与假治疗或无治疗的效果，并且进行充分随访的严格研究。在一项前瞻性队列研究中，非手术治疗后取得较好结局的相关因素包括：已婚、至少受过大学教育、症状持续时间较短、在日常工作中从事轻体力劳动或无体力劳动、每周饮酒1~2次或更多次、发生部分撕裂以及影像学检查显示无脂肪浸润。在全层撕裂患者中，预测物理治疗取得成功（即避免手术）的最有力因素是患者对物理治疗效果抱有较高期望值。有证据提示，心理社会压力和抑郁与肩袖撕裂患者的肩部疼痛和功能减退相关。尽管有关社会心理干预措施治疗肩袖疾病的支持数据并不多，但这些干预措施已在其他肌肉骨骼疾病治疗中显示出益处。目前尚无高质量试验数据支持以下疗法：手法治疗、按摩疗法、针灸疗法、治疗性超声疗法、经皮神经电刺激疗法、冲击波疗法或脉冲电磁场疗法。双氯芬酸和酮洛芬等外用非甾体抗炎药（NSAID）可有效缓解慢性肌肉骨骼疼痛和肌腱炎患者的疼痛，其安全性也优于口服NSAID，但目前尚缺乏支持此类药物用于肩袖疾病的高质量证据。在一项小型随机试验中，外用三硝酸甘油酯对肩袖疾病显示出短期疗效，但偏倚风险较高。一项对随机临床试验进行的荟萃分析表明，口服NSAID可减轻肩袖疾病患者的疼痛，但减轻程度不大，这一结果与纳入其他肌肉骨骼疾病患者的试验结果相似。肾毒性、心血管并发症和消化道出血等不良效应提示谨慎开具处方。虽然没有专门针对肩袖疾病的证据，但有证据支持在消化道出血风险较高的人群中使用非选择性NSAID联合质子泵抑制剂或环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。由于使用阿片类药物存在风险，而且在各种肌肉骨骼疾病治疗中并无证据证明阿片类药物优于非阿片类药物，因此一般不推荐使用阿片类药物。目前尚未专门研究过使用对乙酰氨基酚治疗肩袖疾病，但在其他肌肉骨骼疾病治疗中，与安慰剂相比，对乙酰氨基酚对疼痛和功能的益处很小或没有益处。关于加巴喷丁、度洛西汀和普瑞巴林等疼痛调节药物，目前缺乏指导用药的严谨证据，尤其是在肩袖疾病的非手术治疗方面。据报道，与安慰剂相比，注射糖皮质激素（联合局部使用麻醉剂）可缓解肩袖疾病患者的疼痛症状。尽管临床指南支持通过单次注射糖皮质激素方式短期缓解疼痛和改善功能，但目前证据并不一致，而且只有显示短期获益的小型试验（最多4周）。注射部位是肩峰下，一般通过触诊，根据解剖标志确定注射部位；一些治疗中心通过超声指导注射部位，但并无证据证明该方法优于根据解剖标志确定注射部位。在超声指导下进行注射可以降低不慎注射到肌腱内的风险。尽管将骨骼生物疗法（orthobiologic）或再生药物疗法（如从骨髓或脂肪组织中提取的富含血小板血浆或干细胞）用于肩袖疾病患者的情况最近有所增多，而且一些观察数据也提示患者结局改善，但目前仍缺乏支持这些疗法效果的稳健、随机、安慰剂对照试验数据。因此，目前不建议将这些疗法用于肩袖疾病。对于大多数退行性肩袖撕裂患者，手术并不是推荐的初始治疗，但对于一些经保守治疗后病情仍无改善的患者，可以考虑手术治疗。关于手术适应证，目前尚未达成共识。观察数据表明，对于较年轻（如<65岁，但目前缺乏明确的年龄界限）、撕裂范围较小（如<1.5~2 cm，但界限不统一）、恐惧-回避行为（将疼痛灾难化，并回避可能引发疼痛的行为）较少的患者，手术与功能改善和疼痛减轻相关。手术方式通常是关节镜下手术，包括修复撕裂的肌腱并将其重新固定在肱骨上，使肌腱与骨骼愈合。肩袖手术的并发症发生率非常低。约有10%的患者出现术后僵直（物理治疗通常有效）；深静脉血栓和感染等并发症发生率不到1%。肩峰成形术并不是常规建议的肩袖手术，此外，在接受肩袖手术并且接受肱二头肌肌腱切断术或肌腱固定术（通过手术切开肱二头肌肌腱长头或将其连接到肱骨干）的患者与接受肩袖手术但未接受上述两种肱二头肌手术的患者之间，未观察到显著差异。一项随机试验在退行性撕裂患者中比较了单纯物理治疗、物理治疗联合肩峰成形术以及肩袖修复术、肩峰成形术联合物理治疗，结果显示各组均有明显改善，并且在1年和2年随访中，疼痛和功能指标无显著差异。另一项在退行性撕裂患者中比较手术治疗与非手术治疗（肩峰下注射糖皮质激素、物理治疗和镇痛药物）的较小型试验显示，手术治疗与非手术治疗在功能方面没有显著差异，但在1年后的视觉模拟量表评估中，手术治疗组评分显著较好。在一项对有关肩袖疾病和肩峰下疼痛患者的随机试验进行的荟萃分析中，肩峰下减压术并不优于假手术（仅关节镜检查），因此不建议采用。退行性肩袖疾病的病因特征及其自然史（包括导致撕裂易发生进展或脂肪浸润的因素）尚未明确。撕裂范围和厚度的临床意义尚不明确；肩袖撕裂的结构特征与症状严重程度的关联往往较弱。我们有必要开展具有充分统计学功效的随机试验，以比较各种治疗策略的结局，而且有必要收集更多数据，以进一步明确可预测治疗成功或失败的患者特征。有一种假说提出手术干预可以减少肌肉退化的进展，该假说促使一些专家建议尽早实施手术，但目前缺乏比较早期手术与延迟手术结局的数据。即使患者报告的结局良好，在肩袖手术后随访中仍可观察到肩袖的结构缺陷；这一发现令人们质疑肌腱修复术的基础。我们需要更深入理解导致肌腱发生内在退化的生物学因素以及如何解决这些因素，这可能会带来比现有治疗方法更好的结局。美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons）发布了肩袖损伤临床治疗指南，该指南主要是基于临床试验数据。本文提出的建议与该指南基本一致。病例摘要中患者的检查结果高度提示退行性肩袖撕裂。应采集更多病史，以了解功能障碍，抑郁、焦虑和应对机制等心理社会因素，以及疼痛对睡眠造成的干扰。应在查体中评估冈上肌是否受累。如果无法做出明确诊断、可能需要手术治疗或者需要了解撕裂或肌肉退化程度，我们会安排患者接受超声诊断（如果有条件）。鉴于该患者患肩袖退行性撕裂的可能性很高，而且预计非手术疗法可改善病情，因此可将其转诊接受物理治疗或转诊到理疗医师处。我们首先会建议采用结构化物理治疗方案，并考虑外用NSAID。如果预计患者的肩部疼痛会妨碍其接受物理治疗，可以考虑在肩峰下注射糖皮质激素，这样可以在短期内缓解疼痛。有必要对患者的持续肩部疼痛和功能障碍进行随访。如果物理治疗效果不佳，则应转诊到理疗医师（如果尚未提供）或经验丰富的骨科医师处，由后者考虑手术治疗。Jain NB and
Khazzam MS. Degenerative rotator-cuff disorders. N Engl J Med 2024;391:2027-34.
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