SLICE Worldwide 2024 于2024年11月8号至9号在美国 Buffalo 市成功举办！我们在此由衷感谢 Dr. Adnan Siddiqui 及 The Jacobs Institute团队的大力支持！
感谢各位医生老师、学员以及幕后工作者们！期待明年也与各位在SLICE Worldwide 相聚！
这是一个从治疗决策与手术技术上均充满挑战的病例，患者发病超24小时，左侧颈内动脉慢性闭塞基础上，右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉急性闭塞，超晚窗进展加重、血流动力学失代偿，经历了2次血管内治疗、颈动脉支架植入术，恢复了重要的神经功能。其中有多个急性缺血性卒中血管内治疗的值得探讨并有待未来研究的议题。基于现有的研究，发病超24h的大血管闭塞性急性缺血性卒中机械取栓较药物治疗（SMT）可能使部分患者获益，但可能增加症状性颅内出血（sICH）的发生率，目前仍缺乏高质量循证证据。目前,有两项正在进行的临床试验(LATE-MT NCT05326932､ANGEL-BAO NCT06101667)分别对前循环和后循环机械取栓与SMT疗效差异进行对比分析，均将发病72h设为时间窗的上限｡患者筛选方面，沿用前循环DAWN/DEFUSE 3、后循环BAOCHE/TENSION的纳入标准，采用临床评分/影像学梗死体积的不匹配或基于CTP或MRP灌注影像半暗带与梗死核心的定量测量，同时显示侧支循环、鉴别原位狭窄及韧质血栓栓塞等困难取栓病因，是可行的影像学评估方案。多血管闭塞
（Multiple vessel occlusion, MVO）
当遇到多血管闭塞的情况时，首先通过观察患者头颅结构影像有关陈旧梗死灶及对应的既往闭塞血管，其次通过观察多时相CTA观察血管代偿情况以了解有无慢性闭塞血管；最后结合患者CTP低灌注及核心梗死灶以明确本次发病的责任血管。确认为需多靶点机械取栓治疗的原发多血管闭塞后，需鉴别各类不同病因造成的颅内大血管闭塞的影像特征，制定相应的手术入路策略，并在术中及时调整手术方案。栓塞型病因可有前后循环或左右半球多发血管栓塞的，另外同时伴有颈外动脉、锁骨下动脉、四肢动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等外周动脉栓塞以及房颤等心源性栓塞危险因素，且栓子容易卡在血管分叉部位。单一血管流域或栓塞病变呈上下游关系者可能更多见于近端血栓的崩解，血栓位置分布以远端血管为主。最常见的是大脑中动脉(M1或M2)+大脑前动脉闭塞。MVO患者成功再灌注率（mTICI≥2b）尤其完全再灌注率（mTICI=3）者比例更低，完全再灌注率低更多见于上下游同时栓塞的患者。侧支循环闭塞可能是导致远端MVOs不良预后的原因。再通策略上，多支血管同时存在病变时，应首选再通对临床预后影响更重要的血管，结合不同血管区域手术难易程度，以先易后难的顺序开通多个闭塞血管，尽可能取得良好再灌注，遗留的远端血管闭塞可能增加脑水肿范围。尽管血管再通，此类患者多数术后仍为大面积梗死，需密切监测脑血流及脑组织影像，调整减轻脑水肿药物及去骨瓣减压等手术治疗。
双侧大脑前动脉梗死通常由双侧大脑前动脉的共同通路血栓栓塞引起，如双侧大脑前动脉可能由同一侧颈内动脉发出，对侧A1不发育，当其闭塞时，会导致两侧额叶和胼胝体梗死，可能表现为无动性缄默、双下肢截瘫、尿便障碍、失语和人格改变等症状。若无及时的再灌注治疗，双侧大脑前动脉梗死患者的预后差，可能死亡或重残。但对于骑跨在前交通动脉与A1-A2交界处的血栓有可能通过一侧大脑前动脉取栓实现完全再通。跨循环途径
（Transcirculation approach）取栓
跨循环途径进行神经介入治疗的经验源于动脉瘤，是一种非常规技术手段，在取栓中主要适用于近端闭塞再通失败或血管变异等其他解剖学因素限制导致正向取栓通路无法建立但需快速开通颅内闭塞动脉的少部分病例，存在血管损伤、远端或新动脉流域栓塞等风险。可行性方面，首先需要评估患者willis环完整性与可以安全通过的血管途径，考虑前后交通动脉管径、角度、走行等条件。前交通动脉直径约在1.2~1.5mm，后交通动脉直径约在1.3~1.8mm，与MeVO定义的血管直径0.75~2mm相当，器械选择上相应中间导管与取栓支架尺寸可参考MeVO。前后交通动脉直径理论上可容纳外径3.0~5.0F的中间导管3MAX、4MAX、Zoom 45、AXS Vecta 46等抽吸导管。
策略上需重点判断责任动脉、责任病变与栓塞来源。技术要点上，跨循环途径建立困难，争取一把通，避免多次操作，导致血管损伤痉挛。选用一款高到位、通过性好的抽吸导管，若抽吸导管无法顺势跨循环，不必强求，可置于近端主干动脉近分支开口处。取栓支架优选小直径开放卷曲或可调直径且可通过0.017英寸等小直径微导管输送的支架。可考虑SWIM技术配合微导管“钳夹”、微导管联合中间导管双抽吸（MAT）等复合技术提高首过再通率。注意取栓支架半释放，中间导管贴近交通动脉开口，抽拉过程中及时调整系统张力，尽可能减少血管牵拉与位移等机械损伤。
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✍️ 作者 ✍️
医学博士
清华大学附属北京清华长庚医院
F.A.S.T for STROKE 【中文字幕】
