术者：杨增烨 郑哲龙 刘红彬 孙瑄
本期病例
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患者基本信息
患者：女性，76岁
主诉：言语不清、左侧肢体麻木及无力1月余
现病史：患者于1月余（2024-11-14）无明显诱因出现言语不清，左侧肢体麻木及无力，左上肢可抬举过肩，行走时左下肢略有拖拽。在当地医院诊断为急性脑梗死，头颅MRI+DWI：右侧脑室旁急性脑梗死，双侧多发腔隙灶，部分软化灶，脑白质病变。颈部血管超声：双侧颈动脉多发斑块形成，右侧颈内起始处管腔局限性狭窄。给予双抗血小板、强化他汀等治疗后好转出院。2024-12-25上述症状加重，左下肢可抬离床面，行走时左下肢拖拽明显，就诊于北京某医院行头颅MRI：右侧放射冠及右侧侧脑室旁后角旁新近脑梗死。头颈部CTA：颈部动脉粥样硬化改变，右侧颈内动脉起始段管腔重度狭窄。继续给予双抗血小板、强化他汀等治疗。2025-01-09上述症状再次加重，言语不清，左上肢可抬起，右下肢可抬离床面，不能独立行走，未予检查及治疗，为求进一步诊治，今以"颈动脉狭窄"收住院。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常。
既往史：有高血压病史、有冠心病史，2024年7月8日行冠状动脉支架置入术，置入支架2枚；2024年8月15日行冠状动脉支架置入术，置入支架1枚；术后一直口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片及单硝酸异山梨酯片治疗。有糖尿病病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史。
个人史：无吸烟及饮酒史。
入院查体: 体温36.5℃；脉搏80次／分；呼吸18次／分；血压：130/82mmHg，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动各向到位，左侧鼻唇沟略变浅，伸舌略偏左，咽反射存在。左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级、右侧肢体肌力5级，肌张力及腱反射正常，左侧病理征（+），左侧颜面部及肢体浅感觉减退，脑膜刺激征（-)。
辅助检查：
血常规、尿常规、生化及凝血等未见明显异常；
血小板聚集率：AA：13.77%；ADP：52.57%。
CYP2C19：中代谢型。
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术前诊断
1.颈内动脉狭窄（RC1)
2.脑梗死（右侧大脑半球）
3.高血压病3级（极高危）
4.2型糖尿病
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.冠状动脉支架植入术后状态
7.基底动脉狭窄（轻度）
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治疗经过
1、术前讨论：患者老年女性，有缺血性脑卒中病史，正规药物治疗，反复发作，同时有冠心病、高血压、糖尿病病史，存在较高卒中复发风险，（Essen脑卒中风险评分7分，极高危），血管相关检查明确存在右侧颈内动脉C1极重度狭窄，考虑为患者卒中缺血发作的责任血管。介入治疗指证明确。
2、重点问题：
1. 患者RC 1狭窄处斑块较硬，为了能够通过球囊扩张+支架置入解除狭窄，拟采取球囊扩张+PROTEGE支架置入，PROTEGE支架的支撑力较强，有良好贴壁性，能防止斑块的弹性回缩，减少再狭窄风险。
2. 患者右侧颈内动脉极重度狭窄，近1周仍有急性脑梗死发生，支架置入后可能导致血流骤然增加，进而导致血管内血流动力学改变，增加高灌注综合征风险（包括出血、水肿等）。既往患者有高血压病史，术后应严格监测血压情况，若出现血压增高应及时降压治疗。
3、手术耗材：
8F 短鞘
5F 单弯造影导管
8F 导引导管
150cm泥鳅导丝
125cm多功能导管
璞慧 0.014״-200cm微导丝
SpiderFX 6.0mm保护伞
Sterling 4.0mm×30mm 球囊
Protege RX （8-40-135）颈动脉支架
全脑动脉造影显示：右侧颈内动脉C1段极重度狭窄并溃疡斑块形成（狭窄>90%)。前交通动脉开放，通过前交通动脉左向右侧大脑中动脉代偿供血。右侧椎动脉V4段以远未见显影。左侧椎动脉起始迂曲成角，后交通动脉未开放，后循环通过软膜支向右侧大脑中动脉供血区部分代偿供血（图1）。
右侧颈内动脉双斜位造影
将微导丝携带SpiderFX 6.0mm保护伞送至右颈内动脉C1段远端，撤出微导丝，释放保护伞。造影见保护伞贴壁良好，前向血流通畅，未见明显血管痉挛。沿保护伞导丝送入sterling球囊(直径4.0mm*20mm)至狭窄段，快速加压球囊至8atm可见球囊完全扩张后，迅速抽瘪球囊。
保护伞释放
4.0球囊扩张
protege支架释放
行右侧颈内动脉系统颅外段造影，显示支架完全覆盖狭窄段，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约10%，前向血流较前改善(TICI分级3级)（A）。右侧颈内动脉系统颅内段正侧位造影，显示右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉及分支动脉显影较前明显改善，无急性血管闭塞征象（B）。撤出导管系统，右侧股动脉穿刺处用血管闭合器闭合，并压迫器持续压迫，结束手术。
术后CT与术前未见明显变化。术后神经系统查体较前无明显变化，术后继续口服抗血小板药物、他汀、控制危险因素及加强神经功能康复锻炼。
手术点评
该患者1月余前患急性脑梗死（右侧大脑半球），正规药物治疗后，仍反复发作2次，结合影像检查，明确诊断为右侧颈内动脉起始部重度狭窄，责任血管为右侧颈内动脉起始部，与患者家属充分告知病情后同意行血管内治疗。术中行责任侧（右侧）颈内动脉起始部球囊扩张+支架植入术，过程顺利，观察患者心率及血压变化不明显，证实颈动脉窦反应较轻。术前3天有小卒中（缺血性）发生，为降低高灌注损伤风险，拟围手术期血压控制在术前基础血压的80%左右，需根据术前病情，结合术中颈动脉窦反应情况，其余血管情况，围手术期管理等因素综合考虑，才能保证安全情况下给患者带来最大的获益。SpiderFX保护伞的设计特点，使得可用操控性好的0.014微导丝先行通过狭窄处，再引导保护伞输送鞘通过病变，因输送鞘头段较细，大多数情况下无需对狭窄处先行小球囊预扩（除非极重度狭窄合并严重钙化斑块等），保护伞直接到位，避免了小球囊预扩造成不稳定斑块的脱落，这给手术的安全性及简单性带来极大获益。Protege颈动脉支架为开环支架，具有良好的贴壁性及径向支撑性。在此病例中，患者右侧颈动脉起始部重度狭窄合并不稳定斑块，因担心窦反应发生，故扩张球囊选择偏小，若后续选择闭环编制支架，又担心径向支撑不足导致狭窄弹性回缩可能，术后证实，选择Protege颈动脉支架既保证了径向支撑性，对不稳定斑块的贴敷亦较满意。
杨增烨
延安大学附属医院
硕士研究生，副主任医师 以色列兰巴姆（RAMBAM）医院神经内科访问学者 中国卒中学会-卒中与眩晕分会青年委员会委员 陕西省卒中学会青年委员会委员 陕西省中西医结合学会第一届神经介入专业委员会常务委员 陕西省国际医学交流促进会神经修复专业委员会常务委员 陕西省国际医学交流促进会神经介入专业委员会委员 陕西省医学会老年医学分会神经学组委员 从事脑血管病诊治及介入治疗，获延安市科技进步奖2项，参编专著2本，专业核心期刊发表论文20篇，SCI1篇。
栏目主编
孙 瑄
首都医科大学附属北京天坛医院
博士研究生，主任医师，副教授；
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员； 中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员； 中国卒中学会介⼊分会青年委员； 中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员； 中国卒中学院讲师； 长期从事脑血管病的介治疗，擅⻓缺血性脑血管病的诊断与介⼊治疗，对颅内外动脉狭窄的急、慢性血管闭塞的治疗有丰富的临床经验。作为骨干参加数项国内重大课题，主持国家重点研发计划课题一项，做为骨干参与国家重点研发项目一项，做为项目管理负责随机对照课题两项，发表SCI数十篇，获得专利、软件著作多项，并获得省级科技进步奖及成果鉴定。
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