方兴为爱·第112期 | 首过效应—很实用的技术

健康   健康   2025-01-21 18:05   四川  


本期作者





     



王铁军


2004年毕业于山东大学医学院,毕业后就职于北京市大兴区人民医院至今。

于2011年9月-2013年3月间于北京天坛医院完成在职研究生学业及进修急诊介入诊疗技术,后回到大兴区人民医院开展神经介入诊疗工作。

7年间,完成介入诊疗手术2000余台,积累了较为丰富的经验。在国内核心期刊先后发表论文及个案报道数篇。

目前担任北京神经内科学会神经介入分会委员,北京神经内科学会青年委员会委员,北京医师协会神经介入专科医师分会理事等职务。

  




作者:王铁军 袁景林 杨海华 任伟超 陈娜 姜铃先

单位:北京市大兴区人民医院


我现在做急诊取栓一般都会在心里提前做个预判,是原位狭窄基础上的急性闭塞,还是栓塞。对于明确的血栓栓塞,可能会直接进行取栓,而对于病因性质判断不明确的,我一般会做一个首过,通过首过效应来判断病变的性质。虽然并不是100%符合,但在临床工作中感觉大部分情况还是与报道结果一致的。即首过试验阳性多提示狭窄基础上的闭塞,首过试验阴性则栓塞可能性更大。

患者女性52岁,醒后被发现右侧肢体无力,言语不利,两小时后到院。既往有高血压、高脂血症等病史。入院查体:混合性失语,理解力,定向力记忆力均不合作。右侧上肢肌力4级,下肢肌力2级。

急诊平扫头颅CT排除出血。


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CTA提示患者弓形友好,右侧椎动脉闭塞。

左侧颈内动脉颅内段闭塞。

CTP提示左侧大脑半球存在大片低灌注区,失配比达到5:02。

结合以上情况,患者为颅内大血管闭塞导致的急性缺血性卒中,存在介入指征向患者家属交代后,家属同意血管内治疗。患者上台时,完全性失语,右侧肢体肌力0级。

右侧颈动脉造影提示前交通动脉开放。

通过前交通动脉向左侧大脑中动脉部分代偿,但代偿不充分。

左侧颈动脉正位造影提示颅内段闭塞。

左侧颈动脉侧位造影可以见到明显的闭塞残端。而此部位正是颈动脉狭窄的好发部位之一。

系统快速到位。

神经导丝顺利通过闭塞段到达左侧大脑中动脉M2段。

沿神经导丝将微导管通过闭塞段后再回退到闭塞段以前,造影显示血管部分再通,首过试验阳性。

侧位造影可以清晰地显示病变的特征,原位极重度狭窄。

采用交换技术保留导丝撤出微导管,然后沿导丝送入2.0mm×15mm球囊狭窄段进行扩张。

扩张后造影显示狭窄明显改善,远端供血即刻改善。

正位相造影提示局部仍存在60%左右的狭窄。

观察15分钟后再次造影提示血流维持良好。

术后患者肢体症状即刻改善,语言功能部分改善。

术后第2天患者已经完全恢复正常。并且患者自诉平时左侧头部发紧的症状也消失了。复查头颅CT显示左侧大脑半球少量梗死灶。


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至此告一段落。该例患者是一个典型的狭窄基础上的大血管急性闭塞导致的缺血性卒中。术中首过试验的目的除了来判断局部病变的性质外,也为了判断局部的血栓负荷的大小。因有正向血流之后才能够看清楚局部是否有大块的血栓影。该患者血管首次再通后造影局部的血栓影不明显,所以才可以直接进行球囊成型治疗,既节省了费用,又可以快速开通血管,改善血流,同时防止了支架拉栓后内膜损伤导致的反复的闭塞,可谓是一举多得。伙教授团队发现的首过效应对于急诊取栓有很大的意义。除了非常明确的栓塞机制的病例以外,我们常规在取栓前都会做一个首过试验来判断发病机制,以指导下一步的操作,这也是极简取栓的必要步骤之一。这么好的技术希望各位同道多多的用起来吧。






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