玉都春晖•第13期 | 梗死核心之谜2 相对ADC与ADC＜620—一个脑梗死静脉溶栓加重后取栓患者的思考
健康
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2025-01-24 18:05
甘肃
作者：张再辉 李光平 汪庆森 刘岩葳 曲雪
单位：岫岩中心人民医院
脑梗死的梗死核心是指导脑梗死治疗的关键指标，无论是静脉溶栓还是机械取栓，精准简便的梗死核心评估对于指导临床的意义都是非常大的。目前公认的是DEFUSE3中ADC＜620和CBF＜30%为梗死核心，但是临床实践中部分病例偏差很大。如何精准的判断出更接近临床实际的梗死核心，是脑梗死诊疗的要求，下面通过一个低NIHSS评分右侧大脑中动脉闭塞脑梗死阿替普酶静脉溶栓5小时后加重，给予直接取栓的脑梗死病例，来探索一下ADC＜620所确定的梗死和相对ADC＜0.6所确定的梗死核心谁最接近于临床实际。病例简介
男性，58岁，因“左侧肢体力弱伴言语笨拙2.5小时” 于2025年1月17日23点58分入院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤等病史，嗜烟40年，不饮酒，急性阑尾炎2天。查体：血压：167/99mmHg，体重70kg，右利手，构音障碍，左侧上肢肌力3级，左下肢肌力4级。NIHSS评分2分（构音1分、左上肢1分）。麦氏点压痛，局限反跳痛。心电图提示窦性心律。影像评估
分析处理意见：患者发病在4.5小时内， NIHSS评分2分，磁共振提示右侧大脑中动脉闭塞脑梗死，为重型脑梗死，有静脉溶栓的指征，无禁忌症，给予静脉溶栓。因NIHSS评分低，无证据急诊取栓，交代如果病情加重可能有取栓指征。诊治过程：患者溶栓后肢体肌力好转，1小时后左侧肢体肌力恢复到4级，1月18日5点出现左侧肢体力弱加重，左上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，构音障碍加重，双眼向右不完全凝视，左侧鼻唇沟变浅。NIHSS评分10分（构音1分，面瘫2分，肌力6分，凝视1分）急诊影像评估
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图1 DWI体积 29.2ml
图2 ADC＜620体积 24.8ml
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图3 rADC＜0.6 9.7mlSWI无出血改变，mipSWI右侧大脑中动脉供血区血管突出征阳性。术前分析：患者发病在24小时内，病情突然加重，原因梗死进展可能性大，出血待除外，右侧大脑中动脉闭塞，NIHSS大于10分，如果是梗死加重，可以按照DAWN的入组标准（年龄＜80岁，NIHSS评分≥10分，DWI体积21-31ml）来评估是否适合急诊取栓治疗，故给予DWI+SWI（快速序列89S）评估。通过钺曦imStroke后处理，结果如上，DWI体积29.2ml，符合DAWN取栓标准，但ADC＜620体积24.8ml，rADC＜0.6体积9.7ml，哪个确定的梗死核心更接近临床实际？取栓能否能降低高度致残？需要看最终疗效。![]()
图4 机械取栓前后RICA 造影术后病情及治疗：术前、术中、术后替罗非班泵入48小时，桥接氯吡格雷首次300mg 、以后75mg日一次口服+西洛他唑100mg日二次口服（重叠4小时），那曲肝素4100单位日一次皮下注射3天。高强度降脂、脑保护、抗炎等。患者术后3小时左侧肢体开始活动，术后24小时肌力接近5级，凝视消失，口角歪斜消失，言语清晰，NIHSS 0分。1月19日 9点56分复查磁共振提示：DWI 可见右侧大脑中动脉供血区散在急性梗死灶；SWI可见梗死灶内少量渗血；MRA可见RM1狭窄，分支无减少及增多。1.这是一个临床症状为轻型卒中静脉溶栓后24小时内加重的患者，NIHSS评分达到10分，可以根据DEFUSE3或者DAWN的入组标准给予取栓治疗，但DEFUSE3需要灌注CT或者灌注磁共振进行评估，评估时间较长，而DAWN仅需要DWI的体积就可以指导取栓，由于我们有影像AI软件，所以我们采用了DAWN标准，且越过CT，应用磁共振快速序列，仅耗时89秒，为快速再通节省了时间，同时也根据DWI显示的急性梗死灶特点，初步判断梗死性质为大动脉粥样硬化性。
2. 这个患者的梗死核心ADC＜620体积24.8ml，且主要分布在放射冠，如果是接近临床实际的梗死核心，患者术后高度致残的几率会非常高，但是rADC＜0.6的体积9.7ml，如果这个是接近临床实际的梗死核心，根据分布特点，患者血管再通后致残的几率较低。患者磁共振后1小时17分钟血管再通，术后镇静药失效后3小时左侧肢体可以活动，24小时肌力接近5级，显然ADC＜620确定的梗死核心偏差较大，rADC＜0.6确定的梗死核心更接近临床实际。评估梗死核心有多种方法，没有绝对的，只有相对的，哪一种更接近临床事实，哪一种才更应用于临床？
互联网智能医疗与前沿影像技术联合实验室专家委员会委员参加国家十二五科技支撑计划2项，十三五重大专项二项。多模式磁共振指导溶栓13年，2021年9月打破常规，广泛开展一线磁共振指导的溶取栓，擅长多模式磁共振指导的脑梗死个体化精准治疗及卒中绿道的管理。毕业于辽宁医学院，硕士研究生学历，北京神经内科神经介入分会委员，辽宁省卒中联盟青年理事会理事。2016.9月—2017年8月于首都医科大学宣武医院进修缺血脑血管病介入治疗1年。2021年6月在福建漳州市医院进修急诊取栓治疗3个月。擅长重症脑血管病的诊断与治疗，脑血管造影检查，颅内和颅外动脉支架，缺血性脑血管病的急诊取栓治疗等。
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