方兴为爱·第110期 | 如何高效快速的取大负荷量血栓的一点个人体会
健康
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2025-01-10 18:01
北京
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2004年毕业于山东大学医学院，毕业后就职于北京市大兴区人民医院至今。
于2011年9月-2013年3月间于北京天坛医院完成在职研究生学业及进修急诊介入诊疗技术，后回到大兴区人民医院开展神经介入诊疗工作。
7年间，完成介入诊疗手术2000余台，积累了较为丰富的经验。在国内核心期刊先后发表论文及个案报道数篇。
目前担任北京神经内科学会神经介入分会委员，北京神经内科学会青年委员会委员，北京医师协会神经介入专科医师分会理事等职务。
作者：王铁军 袁景林 杨海华 任伟超 陈娜 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
经常有人抱怨大负荷量血栓反复取，反复不通，尤其是房颤导致的心源性栓塞。栓子又大，又韧，常常不能快速开通。那么如何能够快速高效的取通血管呢？下面我用一个病例分享一下我的个人体会。
患者，女性，83岁，主因被家人发现言语不利伴左侧肢体无力一小时余送至我院。既往有高血压，高血糖及血脂异常，但患者抵触服药。急诊查体：血压200/130mmHg，昏睡状态，双眼向右侧凝视，言语不清，左侧鼻唇沟浅 左侧肢体肌力0级。急诊NIHSS评分20分。
CTA提示弓上血管迂曲，右侧颈内动脉系统未见显影。
患者右侧颈内动脉闭塞，家属积极，决定取栓治疗。术中监测发现房颤律，更加支持心源性栓塞。然而做起来之后才发现并不是那么简单。路径建立就废了一点功夫。
无名动脉起始部回头弯，而右侧颈总动脉也存在严重的迂曲。而导致路径建立困难的还不止这些。看到无名动脉的斑块了吗？这个斑块恰好在无名动脉的右侧壁，加上无名动脉走向向左侧偏斜，导致导丝反复顶在斑块上而不能顺利进入。
西蒙导管造影显示右侧颈内动脉存在火焰征，考虑可能为右侧颈内动脉颅内段闭塞。
以造影后残留于闭塞颈内动脉内的造影剂为标的，将导丝选入右侧颈内动脉并尽可能的上高。
多功能导管到达靶血管目标位置后，固定好，跟进长鞘。
沿泥鳅导丝送入大口径抽吸导管，反复抽吸后造影，终于露出病变的原貌。
因患者的血管严重迂曲，抽吸导管不能到达闭塞段去接触血栓，没办法只能利用取栓支架铆定后再跟进抽吸导管。可以看到此时长鞘的位置。
抽拉结合取了一把。血管通了，但大脑中动脉内还有血栓，并且上下干均受累及。难道还要再取两把？可以看到利用支架的铆定，不仅将抽吸导管送到了颈内动脉末端，同时也将长鞘带得更高。
第2次取把取栓支架选入了大脑中动脉的下干，后面再说原因。
这是取出的血栓。左面一排为第1次取栓取出的，右面的一条为第2次取出的血栓。到这里手术结束。
这里面还是有很多细节需要注意的。当路径不好的时候，比如用多功能导管携带长鞘直接去选靶血管困难的时候，要及时改变策略，我们选择用西蒙导管快速选入无名动脉，再利用造影时残留在闭塞血管内的造影剂为靶标，将交换泥鳅导丝快速选入目标血管并要尽可能的上高。因患者不配合，这种情况下路途是不适合用的，而上述方法却不受影响。这里要注意的是动作要快，否则时间一长造影剂就看不见了。对于心源性栓塞的病例，我更倾向于将泥鳅导丝直接选入目标血管内，该例患者我就把泥鳅导丝选入了颈内动脉并尽可能的上高到C4段，以为导管提供足够的支撑。而对于串联病变则要另行分析。
第1次拉栓并没指望一次完全开通。原因是微导管全部没入抽吸导管，微导管头端也仅能到达m1远端，并且没有回血。所以第1次支架取栓的目的有两个，一是将导管带到目标位置，二是将栓子核心取出。从第1次支架取栓的结果上看两个目标都达到了。
从第1次取栓后的造影上看，大脑中动脉上下干内均有血栓，难道真的需要取两把吗？不是的。我分析其两干内的血栓为大脑中动脉主干血栓的延续，也就是说他们其实是一体的。并且血栓的主体位于下干，这也是我之所以将取栓支架放入下干的原因，希望可以利用支架将血栓缠绕后，回拉的时候将上干内的血栓一并带出。结果也如预想的一样。
从最终取出的血栓情况看，左面的一排的血栓是比较陈旧，体积大，质地韧，主要是通过抽吸出来的。右面的一条血栓则完全是通过支架取出的。从血栓的形态上来看的话，左面的是原罪血栓，而右面的一条血栓应该是继发形成的。这提示我们，对于这种体积大，质地韧的血栓，单纯依靠支架是很难取出的，需要充分利用抽吸，大口径的抽吸导管能够提高抽吸的成功率。故而在情况允许的前提下要尽可能采用大口径的抽吸导管。这里还有一个小细节，在支架取栓或抽拉结合的时候，要将长鞘尽可能的上高，其目的是为了制造血管痉挛，阻断下方的正向血流，起到球囊导引导管的作用，从而提高一次成功率。
以上是我对大负荷量血栓取栓的一点个人体会。当然，取无定法，每个患者可能都有其各自的特点，要结合患者的实际情况采取相应的措施。必要的时候，适时收手可能是最佳的选择。
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