方兴为爱·第111期 | 一个都不能少
健康
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2025-01-14 17:59
北京
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2004年毕业于山东大学医学院，毕业后就职于北京市大兴区人民医院至今。
于2011年9月-2013年3月间于北京天坛医院完成在职研究生学业及进修急诊介入诊疗技术，后回到大兴区人民医院开展神经介入诊疗工作。
7年间，完成介入诊疗手术2000余台，积累了较为丰富的经验。在国内核心期刊先后发表论文及个案报道数篇。
目前担任北京神经内科学会神经介入分会委员，北京神经内科学会青年委员会委员，北京医师协会神经介入专科医师分会理事等职务。
作者：王铁军 袁景林 杨海华 任伟超 陈娜 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
随着取栓技术和取栓器械的进步，通过介入技术能够到达的远端血管也越来越远，现在对于中等血管闭塞的取栓技术推广的越来越普遍。MeVO的原因有很多，比较常见的原因如溶栓或取栓后的血栓移位。很不巧的是我最近就遇到了一例。
患者女性，70岁，主因左侧肢体活动不力9小时入院。既往有高血压，高血脂，糖尿病。入院查体：血压175 /100mmHg，构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性。NIHSS评分4分。急诊心电图提示房颤。
CTP提示存在大面积的可挽救脑组织。失配比27.47。
又是一个大血管小卒中。取还是不取是个问题。如何取也是个问题。患者存在大片的缺血半暗带，不取症状加重可能导致严重的卒中，并且错过最佳的治疗时机。而如果取的话，因为血栓累积到上干和下干，取栓的时候容易导致血栓离断而造成逃逸。但无论如何，从必要性上来说还是需要去取的。那么要如何去取才能防止逃逸呢？抽吸？支架脱栓？只能走一步看一步了。
主动脉弓弓型还算友好，然而颈内动脉起始部存在迂曲。
右侧颈动脉造影与CTA的结果基本一致。虽然血栓嵌入到大脑中动脉的上下内，但似乎堵得并不结实，有少量的血液可以渗透过血栓到达远端。
本想直接上抽吸导管进行抽吸，但导管到位困难，只好用支架锚定并拉栓了。首先支架放在下看拉了一把，可以看到嵌入上干的血栓。
拉了一把之后，下干通了。上干血栓还是逃逸了，有两个分支被堵掉了。这个时候怎么办？只有一条路，继续盘他。
术后即刻的CT提示右侧侧裂内可见高密度影。此时患者的症状已经完全缓解。
至此，告一段落。这是一例典型的取栓术中血栓逃逸导致的MeVO。发生MeVO，谁都不愿。那么要如何预防或降低这种情况呢？有证据表明，对于颈内动脉的血栓，使用球囊导引导管阻断正向血流可以很好的减少这种情况的发生，并提高一把再通率。但大脑中动脉就不同了，很多前交通动脉，后交通动脉开放的情况，即使阻断了颈内动脉的血流，仍然会有通过前交通动脉或者后交通动脉的血流冲击，从而导致血栓逃逸，那要怎么办呢？国外的经验是使用大口径抽吸导管进行抽吸，其直径与大脑中动脉的血管直径差不多，从而阻断了大脑中动脉的正向血流。然而中国人与他们的血管条件不一样，中国人血管的迂曲及动脉硬化的发生率更高，会导致大口径抽吸导管的到位困难。就比如这例患者，中间导管很难直接到位。此外选用长支架也可以提高一把再通率。一旦发生了逃逸也不要慌张，目前的器械已经可以满足很多的MeVO取栓，比如小支架，小口径的抽吸导管等，此外还要分析MeVO的部位及分支重要性等因素，评估风险与获益，从而采取取栓，机械碎栓，动脉溶栓，姑息等策略。总之，办法总比困难多，取栓是个精细活，做好细节，才能得到最优的结果。
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