【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第238-262条

文摘 2024-04-26 09:52 陕西

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赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第238-262条

谨以此纪念我的老师

—— 赵红军

238条：

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。方二十五。

【孙老师原文】

本条提示阳明病可以反复攻下和不可攻下的鉴别。

下后反而懊憹烦躁是下后不久又形成燥矢的表现，仍然可再次攻下。本条提示阳明府实可以反复攻下，但是如果大便头硬后溏则应该视为脾虚，不可攻下。

【赵老师讲解】

阳明病，下之，心中懊憹而烦，我们看到心中懊憹而烦，这几个字的时候，我们就联系到了栀子豉汤，再看一下是不是栀子豉汤呢？不是。因为胃中有燥屎者，这说明不是栀子豉汤了，而且他现在是阳明病经过下法以后才出现的这种情况，胃中有燥屎者，可攻，那么现在你接着应该用下法来治疗，为什么知道有胃中燥屎呢？《伤寒论》它重视腹诊，前两天微信圈里流行的一篇文章，讲的是御源堂中医诊所，就是他们到日本去考察，对吧，看日本的汉方，日本人就特别重视腹诊，他们比咱们重视腹诊的程度要多的多，日本人特别重视腹诊，为什么日本人特别重视腹诊呢？因为他们对脉诊不擅长，日本人在学习《伤寒论》的时候，他们重点是看症状，看些能看到的东西，他们对脉诊不擅长，所以他们就重视腹诊，他们这样有好处，他们的腹诊比咱们掌握的还精细。那么张仲景怎么知道胃中有燥屎呢？他肯定是腹诊，腹诊你摸的很仔细的话，腹中的硬块，大便，他都能摸出来。腹微满，虽然可以用下法了，但是要注意，腹微满不是腹中特别膨胀，初头鞕，后必溏，如果说他大便刚开始是硬的，后面有点儿稀呢，这就没有达到阳明腑实，所以说像这种情况呢，他告诫你不可攻之，一定要等到他的大便化燥成实了，才能攻之。所以说，若有燥屎者，如果让你确定他已经化燥成实了，宜大承气汤。这是这一条，从238条开始讲大承气了。孙老师的讲解，本条提示阳明病可以反复攻下和不可攻下的鉴别，怎么可以反复攻下呢？下矢后还有燥屎者，就可以反复攻下，怎么样不可攻下呢，就是大便未成实的时候，这个就不可攻下。

239条：

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【孙老师原文】

本条为阳明腑实证的指证。

不大便，脐部疼痛而烦躁并且发作有时，是腑实燥结的又一个指证。

【赵老师讲解】

病人不大便五六日，绕脐痛，注意这三个字“绕脐痛”，烦躁，单纯的烦躁可能不能说明问题，如果说“绕脐痛”，绕脐痛是重点，同时还伴有烦躁，发作有时者，此有燥屎，这是判断这个患者有燥屎的指证。大承气汤，调味承气汤，小承气汤，它的侧重点是不一样的，我们要把所有的有关大承气汤的条文汇总起来，然后找出大承气汤应用的特征，那么调味承气汤和小承气汤他们都没有绕脐痛这一条，所以说绕脐痛这三个字，这是应用大承气汤的特有指证。此有燥屎，故使不大便也。从238条开始，我们要注意三个字，叫有燥屎，那么从后面的238、239你就注意看一下，哪几个条文是有燥屎的，因为有燥屎是大承气汤的应用指证。

240条：

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。方二十六。

【孙老师原文】

本条是阳明府实证兼有如疟状的证治。

潮热如疟，日晡时发作有时，是风邪化热而表邪未尽，虽然表邪未尽，但是在这种情况下，脉实就说明虽然有如疟状的情况，但在有燥实内结的情况下，仍宜攻下。如果有疟状的情况，但是脉浮虚，那就是表虚而风邪未尽，因为已经汗出，所以用桂枝汤发汗解肌。

【赵老师讲解】

病人烦热，汗出则解，好了，没事了，但是又如疟状，又开始发热了，发作有时，而且日晡所发热者，属阳明也，这一块的重点是日晡所，什么是日晡所呢？就是下午申时，那个时候是阳明当立，我们说春夏秋冬，那是个秋对不对，拿一天来讲，它是个下午，在那个时候它又发热，属阳明也，为什么日晡所那个时候发热，就属阳明也呢？为什么？原因是什么呢？为什么不是少阳，不是太阳呢？为什么评这一点可以断定它是阳明呢？谁说一下，原因很简单，你们不要想的太复杂，因为这个阳明因为这个下午像太阳早晨升起来，中午到正中间，下午又降下去，那么到这一块时候，假设阳明这块被堵住了，气能不能降下去，降不下去，降不下去怎能办？发热，就这么来的。日晡所发热者，属阳明也，就是这一块，阳明这一块堵塞了，有燥屎了，堵住了，太阳光往下降了，热性往下降降不下去了，所以说发热。所以说日晡所，是应用大承气汤一个指证，这个大家要记住。那能不能用呢？再看一下，后面这两句话讲的是以脉测证，脉实者，宜下之；他有日晡发热了，脉实，宜下之，这就没问题了。但是还有一种情况应该注意，脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。我们前面几个条文已经讲了，在《伤寒论》阳明病里面它有汗法，也有麻黄汤，桂枝汤应用的机会，我们重点是看他的脉和证。孙老师的讲解，本条是阳明府实证兼有如疟状的证治。我再说的细一点，本条讲的是阳明腑实兼有中风表虚辩证。所以说这一条我再给他说细一点，把孙老师讲的再扩充一下，这一条实际上他讲的是阳明腑实的同时他兼有中风的表虚了，那么我们要辩证，要随着他病邪层次的深浅，他的病情发展的趋势而用不同的方法，他有阳明腑实，他有表虚，那么他这个病邪往里面走，快下来了，脉实，我们就用下法，他的病从外面解了，对不对，他的脉虚，我们就用汗法，就用桂枝汤。这是这一条讲的例子。所以说这一条告诉我们临证的时候要注意脉象，专门有人研究《伤寒论》的脉象，《伤寒论》脉法，那么要看脉象，你不会号脉，这就很麻烦，日本人的腹诊，遇到这一条怎么办？

241条：

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。方二十七。

【孙老师原文】

本条是阳明宿食证的辨证。

大下后六七日不大便，是下后损伤脾气，脾虚则运化不及，运化不及则宿食不化，而六七日又是阳复之日，更易于热盛导致燥矢的形成。此时仍应用攻下法，这是因为燥矢阻滞气机导致腹痛，此时治标为急，等待大便通畅以后再治脾虚之本。由此可见，攻下是脾气的一次损耗过程，因此下后就有一个脾气恢复的过程，这个过程也是一个阳复的过程，也存在一个七日的循环。

【赵老师讲解】

大下后，六七日不大便。大下后，六七日又不大便，为什么呢？烦不解，腹满痛者，而且烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。前面说的已经有燥屎了，这一条是不是比前面的症状更加重了，烦不解，腹满痛，前面是绕脐痛，烦躁，现在是烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。这是不是四个条文已经三个条文有燥屎了，是不是，前面还有，所以然者，本有宿食故也，为什么会这样子呢？是因为这个患者本来就有积滞，吃的积住了，吃的多着了，在大用承气汤之前，他都已经有宿食了，所以说在用大承气汤之后，他的病情暂时性的缓解了，该下的没有下完，又出现了这个情况，这是我的讲解。我这一块讲解，和孙老师讲解不统一，孙老师讲的比较复杂，我是以我的理解讲的，孙老师的意思是，下之后伤了脾了，脾虚了之后，再一吃饭，吃的饭又积住了，不是，我是这样理解的，我到觉得我这样比较好理解，你们可以把我的讲解和孙老师的讲解对照参考的来学习，我的意思是，这个病人本来就有宿食，你给他用了下法之后，他暂时目前的病是解除了，本来的宿食没有消除，所以说他又出现了这种情况，也就是说，下之后余邪未尽，就好像太阳病以后你发汗了，但是这个汗未透彻，那么你用下法了，下没有彻底，余邪未尽，所以说你还是给他用下法，来推陈出新，所以我的考虑，我偏向认为这个患者还是个实证。

242条：

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。方二十八。

【孙老师原文】

本条是阳明府实同时存在湿阻证的辨证。

由乍难乍易可知大便已经燥结，而小便不利是由于大便燥结阻塞气道，但是湿阻也可能有小便不利的情况，鉴别之法是：喘息不能卧是大便燥结的表现，而湿阻必然同时伴随着腹胀满的证状。

【赵老师讲解】

病人小便不利，大便乍难乍易，这两句有什么讲究呢？这一条还是用的大承气汤，典型的大承气汤，大多数是小便利而大便干，对不对，为什么是小便利而大便干呢？因为小便一利，津液偏渗，肠道里面越来没水了，所以说大便就干，但是这一条它特殊，它的特殊情况在什么地方呢？他的小便是不利的，他不是说小便特别利的，他的大便有时候是干的，有时候是不干的，如果是小便多了，那大便肯定是干，如果小便少了呢？津液回到肠道了，大便就不干了，所以说就属于这种情况。那么像这种情况呢，也可能可以用大承气汤，也可能不能用大承气汤，还没有到这个指证呢，那么我们往后面看，时有微热，这条也不明显，也可用调胃承气汤之类的来解决，但是为什么张仲景最后说有燥屎也，宜大承气汤呢。是因为关键是喘冒不能卧，242条的核心关键词是喘冒不能卧，你不管他是小便了，也不管他大便了，他出现了喘冒不能卧了，那么必须用大承气汤，这也是大承气汤的一个指证。所以说238、242这么几条他反复告诉你，用大承气汤辩证的指证。喘冒是什么意思呢？喘就是气逆，气从下面上来了，肺与大肠相表里，肺气不降，大便不通，这个气从下面上来，这个冒是什么意思呢？头昏。喘是冲到肺上，冒是冲到头上去，这就叫浊阴不降。所以这种情况用大承气汤来下之。第243条，这叫转折，我们看这几条好像大承气汤好像是完了，那么大承气汤完了没完？实际上没完，从243条他给你来个插播，正放电视连续剧呢，给你插播个广告，插播，242条之前，我们大家把我给大家讲的有燥屎的条文总结一下，我们今天讲的238、239、241、242这都是有燥屎的，咱们前面的，209、215条也是有燥屎的，你看一下209第三行，此有燥屎也，乃可攻之，215条，阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。所以你要比较对比，这些就是大承气汤，这个要大家去回顾。

243条：

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。

吴茱萸（一升，洗）人参（三两）生姜（六两，切）大枣（十二枚，擘）
右四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

【孙老师原文】

本条为阳明病呕吐证上焦与中焦病机的辨证。

呕吐属于胃腑病，所以说“属阳明也”。汤是热水，古人日常饮用生水，特指煮熟的水为汤。“得汤反剧”是说如果喝了热水，反而更加欲吐，那就说明这种呕吐已经不属于中焦脾胃，而是属于上焦胃的上口贲门，上焦属于阳位，非苦寒无以降浊，就不能应用苦辛热的吴茱萸汤散饮降逆了。本方以吴茱萸苦辛热散寒开降化饮，人参甘寒、大枣甘温补益胃气，生姜辛温宣散水气，合为辛苦温散寒降逆法。

【赵老师讲解】

食谷欲呕，前面给你讲的喘冒不能卧者，有燥屎也，现在给你也是食谷欲呕，也是气往上逆的，他就是什么呢？前后对比，阴和阳，寒和热反复来对比，让你在临床上不再出错，食谷欲呕，属阳明也，这不是大承气汤了，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也，得汤反剧者什么意思呢？食谷欲呕，吃了饭了以后，当时吐没吐出来，没吐出来，那种恶心的感觉，得汤反剧者，是一喝马上欻吐出来了，是这个意思，那么前面是虚寒，后面是什么是热，而且这个热是上焦的热，咱们有些同学搞不清这个黄连和黄芩的区别，那像这种情况是使黄连还是黄芩呢？用黄连，这是苦寒又降胃的，而且它属于上焦，它是贲门这个位置，这是黄连的指证。大便粘，心口胃口这堵，顶的慌老百姓说顶的慌，这是黄连的指证，所以叶氏茯苓饮他用的是黄连，这个意思。食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，他讲的是阳明病虚寒的证治。阳明病虚寒的证治，除了这一条之外，这一条是辨别了，在前面实际上张仲景已经反复说过了，我们把阳明病的虚寒可以回顾一下，大家把书翻到的190条，怎么说的，阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。那么这一条是能吃还是不能吃呢？不能吃。你再看一下191条，阳明病，若中寒者，不能食，对不对，这个就不多说了，你再看一下194条，阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。是不是也是虚寒。再看一下195条，阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。那么这一条是脉迟，243条他也应该是脉迟。那么197条呢？阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，是不是气血上逆了，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。这就是吴茱萸汤。那么吴茱萸汤，我讲一下现在的应用，吴茱萸汤，我们今天临床上用它来治疗呕吐，包括一些顽固性呕吐，神经性呕吐，只要他辩证是由于虚寒性的，肝胃不和引起的，就可以用它来治疗，虚寒它是虚证和寒症，对吧，为什么说肝胃不和呢？吴茱萸这味药它归的是肝经和胃经，还有头痛，特别是头痛的时候巅顶痛，还有眩晕，还有子痫，出现的子痫，如果他辩证属于虚寒，肝胃不和，可以用吴茱萸汤来治疗，所以说临床上遇到呕吐患者的时候，不是说都用半夏泻心汤的，一定要辩证，看他的脉象，他的寸脉关脉是滑的，对吧，那可能是个黄连的指证。如果他出现虚寒，脉沉迟等等之类的寒象，那么要想到吴茱萸汤。

244条：

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。

猪苓（去皮）白朮茯苓（各十八铢）泽泻（一两六铢）桂枝（半两，去皮）

右五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。

【孙老师原文】

本条为阳明中风误下后致痞和阳明中风五苓散证的辨证。

寸缓为表虚，尺弱为营血不足，关浮为误下后风邪下陷，然后心包相火随之内陷中焦。郁热在内，所以发热汗出；邪陷不得宣泄，所以恶寒；不呕而心下痞，是由于误下致使风邪与心包相火结于心下。这些都是误治的结果，所以说“此以医下之也”。假如没有这个误下的过程，那么患者不恶寒而且口渴，那就是病机由太阳转属阳明的正常演变了，所以说“病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。

另外还有一种情况，那就是尿频同时大便硬，虽然不大便十余日也没有痛苦的，属于误下后脾气虚弱，脾不能为胃布津，这种情况下的大便干燥就不需攻下，随着脾气的恢复自然大便就会转为正常。如果口渴，这是脾虚水停下焦，可以少量饮水，同时服用五苓散以化气健脾利湿。

【赵老师讲解】

太阳病，注意啊，变了，前面是不是都讲到阳明了，这一块是太阳病，这也是插播，后面又转到大承气汤，现在是插播。太阳病，寸缓、关浮、尺弱，我们看到这六个字的时候联想到什么呢？应该联想到桂枝汤上去了，讲的阳浮而阴弱，这就是阳浮而阴弱，寸缓、关浮、尺弱对吧，关脉浮，尺脉弱，这不是阳浮而阴弱嘛，太阳病的中风桂枝汤证就是这样子的。其人发热汗出，这是桂枝汤证，但是，复恶寒，又发冷，恶寒，不呕，不呕说明他不是少阳，但心下痞者，此以医下之也。你看就这短短的几句话，我们第一个要联想到桂枝汤的阳浮而阴弱，第二个我们要联想到太阳病他讲的痞证，对不对，（病犯阴...误下没听清）。244条的条文比较长，244条实际上他讲了四种情况，讲的是太阳病中风，再往阳明病转病的过程中四种不同的类型，四种不同的病理机转以及他们出现的证候，怎么来辩证论治。所以这条文比较复杂。复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也，这是误下，这是其中的第一种情况，第二种情况是如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，这讲的是第二种情况，也就是说你没有经过误治，他这病情自然而然的发展他一个转归，从太阳转入阳明了，从太阳的中风转成阳明的热证了，不恶寒而渴者，此转属阳明也，那么他有点阳明病的什么汤证呢？它有点像白虎人参汤证。这是第二种情况。第三种情况，小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。这也是个太阳，阳明，但是它已经到了阳明的经还是腑呢？腑。对不对。不恶寒而渴者，白虎人参汤证，那是个经。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。这是个腑。那么这个腑是我们前面讲的太阳，阳明的什么证？脾约，是不是脾约，麻子仁丸证，这是第三种情况。第四种情况又回来了，还有一种情况，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，还有一种情况是，这个渴和刚才讲的转属阳明这种渴又不一样了，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。这是个太阳蓄水证，我们正讲阳明腑实呢，正讲实热呢，他给你来了个寒，把阳明腑实含义讲完了以后呢，他现在又再来了这么几种转归，目的还让你干什么呢是辨证论治。他要让你知道从太阳病发展到阳明病的过程中间，会出现寒热虚实各种各样的不同情况，让你不敢学的太死板，太局限。为什么会这些出现不同的机转呢？这与体质有关系，和医生的治疗方法是有关的。

245条：

脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。

【孙老师原文】

本条承上条中风病因，提示汗出伤津导致大便硬的病机辨证。

脉阳微，也就是寸脉微，是邪去正虚，所以就会汗少，这种情况其实是阴阳和调的正常现象。这时如果汗出过多，那就属于邪盛正虚，所以叫做太过。

上面说阳脉微是自和，下面说阳脉实是阳盛，是脉实而汗出过多。这种阳盛汗出太过的情况，也可以导致阳气微弱，同时津液亏耗，造成大便干燥。

值得注意的是，汗出过多导致的结果，首先是“阳绝于内”，其次才是“亡津液，大便因硬”，这是因为，《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阳气具有升发的特点，所以说阳在外，主升主动主化气；阴津具有静守深藏的特点，所以说阴在内，主降主静主守藏。因此。汗出过多，热气蒸腾，当然首先导致在外在上的阳气耗散甚至消亡，然后才会导致在内在下的阴津的损耗以至于脱液，这个道理显然可见。

【赵老师讲解】

从245条开始，245,246,247这三条，承接的是244条的那一句话，244条讲了四种情况，对不对，从245条开始它是连着，紧接着244条来讲的，但是它紧接着是244条第几种情况呢？第三种情况，脾约，第三种情况刚才说了，小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。是不是，因为这一条说的是阳明的腑证，因为人家从整体238条开始讲的阳明的腑证，插播了个244条，那么紧接着245条开始，他还是紧接着是这。这就是《伤寒论》的条文之间的内在的规律，你可不敢像其他医家注解的说，人家是错节，顺序编乱了，不是这个意思。你看一下245条，从245条开始，他重点给你讲痞约，他讲的是什么呢？讲的是人体的津液和大便的关系，讲的是脾约的证治，第245条，脉阳微而汗出少者，什么是阳微呢？阳微就是寸脉微也，就是寸脉摸起来比较微弱，脉阳微而汗出少者，为自和也，这是邪去了，正气也虚了，对不对，病情快要恢复了。汗出多者，为太过，如果说脉都微了，但是汗又出的特别多呢，那么这就伤人体的正气了，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。虽然他阳脉你是要发汗的，但是你发汗太过了，太多了，也为太过，太过造成的后果是，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。是不是发汗太多了，发汗太多了，不但是耗伤你的津液，而且伤了人体的阳气了，在《伤寒论》里面，出汗，不管是太阳病的出汗，还是其他什么问题，只要是出汗太多了，他就会亡阳，阳气为根，讲的是这个意思。阳气是根本的观点，是这个意思。为了再复习一下，掌握一下，这个汗，出汗，自和，我们前面的条文再回顾一下，大家把书翻到第43页，第49条，什么叫自和，脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。是吧，尺中脉微的情况下，你更不能出汗太多，这和这一条的意思是统一的。你再把书翻到第45页，第58条，凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。可都是一个意思，结合前面的加深这一条文的理解。可以参考一下112条，复习一下。

246条：

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

【孙老师原文】

本条是阳明病阴虚阳盛的病机辨证。

“浮为阳”的意思是“浮为阳热有余”；“芤为阴”的意思是“芤为阴血不足”。“浮芤相搏”，阳盛与阴虚同时发生并且结合在一起，结果是“胃气生热，其阳则绝”，也就是说：胃热的结果是阳气竭绝。邪热损耗的结果是阴阳俱虚，但首先是阳虚其次才是阴虚，其机理前面第112条和上条已经讨论过了。

【赵老师讲解】

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮为阳，这是脉象啊，浮和芤都是脉象，这是要重视脉，这几条特别重视脉，浮为阳，芤为阴，浮为阳热有余，芤为阴血不足，阳越来越强了，阴越来越弱了，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。讲的还是这个道，讲的是阳气为根本，先耗的是阳，后来阴也绝了。通过脉象讲阴阳的机理。

247条：

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。方三十一。

麻子仁（二升）芍药（半斤）枳实（半斤，炙）大黄（一斤，去皮）厚朴（一尺，炙，去皮）杏仁（一升，去皮尖，熬，别作脂）
右六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日二服，渐加，以知为度。

【孙老师原文】

本条是由燥热引起的脾约证的证治。

浮而涩，浮为阳盛，涩为脾营虚弱，阳盛和营虚结合起来，主要是导致营虚燥热津亏，也就是大便燥硬艰涩不利的脾约证了。方中麻子仁甘平润燥滑肠，杏仁苦温宣肺润燥，厚朴苦辛温以降阳明逆气，枳实苦辛寒降气泻胃，芍药酸苦化阴补脾泻肝，大黄苦寒通便泄热。

【赵老师讲解】

趺阳脉浮而涩，趺阳脉在哪呢？脚背上的，对吧，阳明经，趺阳脉浮而涩，还是脉啊，浮则胃气强，浮为热，涩则小便数。为什么小便数呢？因为体内有燥热，身体内有燥热，所以导致的小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。所以说呢244条第三种情况，245条，246条都是为第247条服务的，这是它内在的机理，麻子仁丸主之。麻子仁丸是在小承汤的基础上，是不是这么来的，大黄、厚朴、枳实加了一个麻子仁、白芍、杏仁，这是麻子仁丸，我们学《伤寒论》的时候，应该勤于总结，我们应该把小柴胡汤的条文，调胃承气汤的条文，大承气汤的条文最后给它归个类，这样就把它的应用搞清楚了。这是讲的麻子仁丸。下面我们讲的是什么呢？又转到调胃承气汤了，从248条开始，248、249、250这么三条，讲的是调胃承气汤和小承气汤的辨别要点。这又属于插播，他重点不是讲这的，他重点还是讲大承气汤，他把大承气汤前面几条有燥屎的，中间给你加了个这，加了个那，对不对，给你说什么情况能用这，什么情况能用那，然后后面还要讲到这。咱们现在先把248、249、250先看一下。

248条：

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。方三十二。

【孙老师原文】

本条是阳明病中风证风邪化热后应用和胃法的病机辨证。

成无己注释本条说：“蒸蒸者，如热熏蒸，言甚热也”。换句话说，发烧一连三天，虽然不一定结成燥矢，但内热蒸腾，汗出耗伤津液，就应该用和胃方法来泻一下，这个和胃法其实就是引导蒸腾的胃热即刻下行。

【赵老师讲解】

太阳病三日，时间还不长，但是呢，发汗不解，一发汗热退了，现在发汗不解，而且是蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。为什么用调胃承气汤来治呢？因为他发汗不解，发汗了表证走了，但是热没解，蒸蒸发热，这个热已经尽了。调胃承气汤和大承气汤、小承气汤的区别是什么呢？调胃承气汤的重点是泄热和和胃，要记住啊，调胃这个方剂要记住，我跟你说的都很简单，调胃承气汤你掌握四个字，第一，调胃承气汤是泄热的，第二个呢调胃承气汤是和胃的，咱们在太阳病的时候实际上已经接触调胃承气汤了，是吧，调胃承气汤是大黄、芒硝和甘草，甘草很重要，大黄是通便的，芒硝能够软坚散结清热，他用了一个甘草，让这个药停在中间了，把这个热散出去，我们把书翻到29页看一下29条，你看第29条，“若胃不和，谵语者，少与调胃承气汤，是不是，在太阳病的29条已经有了调胃承气汤，伤寒这个病邪他入了里了，入了里了他胃热，中间堵住了，因为这个情况导致的发热，你用麻桂这些就不行了，怎么办呢？调胃承气汤少少与之，那么这一块调胃承气汤是泄热的作用。和胃的作用，我们再把书翻到103页第207条，你们看207条，阳明病，不吐不下，不吐不下，说明这个病邪堆积到哪去了呢？中焦是胃，心烦者，心烦指的是哪呢？指的是胃，我们再联想一下这个248、249条，对吧，然后你再联想一下，太阳病的时候又学了一个桃仁承气汤，桃仁承气汤是以那个方子打底的，还是调胃承气汤，桃仁承气汤是化瘀血的同时也是泄热的，对不对，他们为什么用调胃承气汤，泄热，你这样一来，你就把调胃承气汤、大承气汤、小承气汤就分开了，你再看一下249条。

249条：

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。方三十三。

【孙老师原文】

本条是阳明病伤寒误吐形成湿热证应用和胃法的证治。

上条是中风证应用和胃法的证治，本条是伤寒证应用和胃法的辨证，两条对比以见同异。

风为阳邪，易于化热，所以是“蒸蒸发热”；伤寒为阴邪，易于化饮聚湿。本条寒邪外束，内热渐盛，这时候假如采用吐法，那么因为吐寓发汗之意。吐后汗出表解，而内热与湿邪熏蒸，湿热郁积，形成腹胀满的证状，此时应该和上条一样，仍然使用调胃承气汤和胃，重在引导胃热下行。

【赵老师讲解】

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤，这是这个腑实还没有形成，但是胃里面的燥结已经形成了，所以说腹胀满者，与调胃承气汤。我们再看一下250条，250条就到小承气汤了。

250条：

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。方三十四。

【孙老师原文】

本条是太阳病中风证误治，转为阳明病之后，应用和胃法的辨证。

本条是中风，风邪易于化热化燥。上条是湿热郁积导致的腹胀满，本条湿热内聚的腹胀满已经开始化燥，转为大便硬。微烦是即将化燥成实的表现。虽然大便已经转燥，但是还有小便数，说明脾气虚，还是不能攻下，所以用小承气汤和胃导热下行。和上面两条比较起来，本条是因为经过汗吐下损耗，虽然大便开始转燥，也不能用包含咸寒软坚的芒硝的调胃承气汤泻热和胃，而只是用小承气汤理气导热下行。

【赵老师讲解】

看一下小承气汤，太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。小承气汤的重点是大便不通，但是呢他没有达到阳明腑实那种程度，为了把这个问题说清楚呢，我给大家把这三个承气汤的区别说一下，我们在临床上讲阳明腑实证，阳明腑实证，阳明腑实对吧四个字，一个是阳明，一个是腑实，阳明腑实证它重点是讲的那个方子呢？大承气汤，对不对，那么它必须涵盖两方面的内容，也就是说我们临床上用大承气汤的时候，必须涵盖两方面的内容，第一个必须有全身出现实热的症状，就是浑身发热，第二个呢必须有腹部胀满，特别是大便不通者，如果说只有发热，没有腹满，大便不通这么严重的，是调胃承气汤，如果说没有发热，单纯的有大便不通，但是并不严重，那就是小承气汤，如果说把发热和腹满，大便干，不大便都结合起来了，而且程度很重，这才是典型的大承气汤阳明腑实证，所以说我把三个承气汤的区别，我总结为这么几个字，调胃承气汤是燥、热、结，小承气汤是燥、结而实，你看调胃承气汤它有热，有结，这个小承气汤它是结，它没有热，那么大承气汤呢它是阳明腑实它都有。

251条：

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞕。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之。令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。方三十五。

【孙老师原文】

本条承接上条，从阳明病得病二三日、四五日依次至六七日阳复之日，依次说明其证治。

上条经过汗吐下以及发汗以后，风邪已经消散，已经不存在表证未解因而风邪内陷的可能性。这时候如果出现微烦，小便数，大便硬，是阳明内热炽盛，将有化燥趋势，所以用小承气汤通便以和胃气。本条则没有汗吐下过程，得病仅二三日，无太阳证或柴胡证，说明风邪已经入内，脉弱是风邪化热，湿热内郁，并渐化燥，因而烦躁心下硬。

至四五日，虽然胃家实并且有化燥趋势，但还没有到阳复热盛之时，因此只能够以小承气汤小量和胃。至第六日，可以小承气汤加量至一升，以治疗其心下硬的证状。

至六七日已经到阳复之日，如果小便少，说明湿邪还没有完全化燥，因此告诫：“但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。”其所以告诫如果没有小便利、屎定鞕则不可以轻易攻下者，是唯恐在风邪没有完全化热化燥的时候攻下之，就会造成风邪内陷从而阳陷阴绝的后果。

另外，本条先说“小承气汤”，后面又说“承气汤”，那么，后面这个承气汤就是前面的小承气汤的省略，是承前省略了一个“小”字。同时，本条的“以小承气汤少少与，微和之”，本应作“以小承气汤少少与之，微和之”，又承前省略了“之”字，以避免前后重复。这些承前省略的现象，都是古文的行文通例。

【赵老师讲解】

我们下面看一下第251条，从251条开始，才是我们今天讲这个大承气汤应用的重点，前面都是为这个服务的，从251条到256条，这么6个条文，重点讲大承气汤的用法，讲了一个可下证，乃可攻之，讲了三个急下证，三个急下证，讲了两个当下证，特别是三个急下证。我们看一下251条，得病二三日，得病二三天，时间还不长，脉弱，现在出现的问题是什么呢？脉弱，无太阳、柴胡证，这一种方法在临床上属于排除法，我们在临床辩证的时候要用排除法，你比如说周雨涵今天跟诊的时候，对不对，那就是排除法，你说为什么这个是寒？我当时说什么呢？你给我找一下热，哎，找不出来热，找不出来热，以后呢，然后患者是脉弱，发冷，舌淡润，无力，那个就是寒，这就是排除法。你比如说陈凯那个写病历，葛根汤，那个人是颈项不舒服，颈椎病，然后完了他说没法辩证，其他都考证了，其他都考证了，你就用排除法，他颈项不舒服，我们就想到了葛根汤，他出不出汗，没有啊，无汗，那就是葛根汤，然后他还有些其他阳气不足的表现，在葛根汤的基础上加些补肾的，这就完了。这就是排除法。脉弱，无太阳、柴胡证，这是排除法，但是现在出现什么情况呢？烦躁，心下鞕。矛盾，脉弱，是这一个条文讲的重点。烦躁，心下鞕，无太阳、柴胡证，说明把太阳和少阳排除了，烦躁，心下鞕，说明已经进入阳明了，但是现在出现的情况呢，整体而言这个人是脉弱，它这一条就给你讲，已经进入阳明了，要用大承气汤证了，但是这个患者脉弱，像这种情况下怎么办？这条文的意思就是这。至四五日，虽能食，过了四五天了，症状没有减轻，虽能食，虽然还能吃饭，没有到那种完全堵住了，不想吃饭，下不去，那种情况，像这种情况之下，要用小承气汤的，但是用小承气汤的时候，量不能大，以小承气汤少少与之，微和之。令小安，至六日，与小承气汤一升。到六日的时候，病情还没解除，与承气汤一升，这省略了一下小，这承气汤是小承气汤一升。再往后面，若不大便六七日，小便少者，咱们已经说了小便频，说明成实了，对不对，小便少呢？还没有完全成实。虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，小便利就成实了，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。这一块看小便的情况，和我们刚才讲的238条讲的，腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。和那个意思是一样的，就是阳明腑实我们要攻了，但是我们要有顾忌，第一个呢，要看他的脉象，他的脉象是弱的，你攻的时候不要太暴力，我们用大承气汤呢，可以用小承气汤给他来先试一下，因为用小承气汤，用的还没有用好，小便而且还多，像这种情况还没有腑实，然后等他的小便已经利了，一摸肚子，完全已经硬了，屎已经硬了，那么像这种情况用大承气汤。就是用大承气汤时候，医圣的用法，他给我们讲的他是非常慎重的，前面讲发汗不要太过，这一块讲用下法也要慎重，不要太过，这个意思。下面呢就是孙老师的讲解，孙老师的讲解呢大家注意一下和我的讲解有些是一样的，有些是不一样的，如果说是出现不一样的地方的情况之下，大家把两种都放着，你自己来体会，增强大家的了解。

252条：

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。方三十六。

【孙老师原文】

本条为阳明病急下证之一。

伤寒六七日阳复化燥，如果出现视物不清楚，这是热结神昏的急证，当然应该急下泄热。

【赵老师讲解】

我们看一下252条，252条伤寒六七日，从252条开始，252，253,254条是阳明腑实证最严重的三种情况，属于急下的条文，那么你看一下为什么用急下呢？伤寒六七日，阳复了，对吧，目中不了了，阳明腑实是常遇到的症状，现在到眼睛上了，目中不了了，什么叫目中不了了呢，就是眼睛看不清楚，睛不和，什么叫睛不和呢？就是他的眼珠子已经不会转动了，目光呆滞，为什么会目光呆滞呢？因为这个阳明腑实，阳明是里证，实证，热证，他是不是损耗人体的津液，是不是热特别充盛，那么这热特别充盛时候，它就什么呢？损耗了阴和血，津和血，我们说目得血能视，对不对，眼睛肝开窍于目，那么肝肾的阴液让你都消耗完了，所以说，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。无表里证，不是说他没有表和里证，他没有其他的问题，大便难，重点问题是是大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

253条：

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。方三十七。

【孙老师原文】

本条为阳明病急下证之二。

发热汗多是热迫津泄，将有亡阳可能，所以也是急下证。

【赵老师讲解】

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。发热汗多，为什么用大承气汤呢？而且是急下之呢？他这个发热汗多，是指的是你已经用了其他办法治了没有好，而且这一块，它有个省文的问题，《伤寒论》里面讲它有省文，那么他用大承气汤，那肯定大承气汤的其他的证候它是具备的，他这一块没有给你提出来，是这个意思。那么发热汗多者，急下之，他这种方法，就叫急下存阴，急下存阴，就是赶紧用这个下法，釜底抽薪，来保护人体的阴液，阴完了，阳也就完了，所以说孙老师说亡阳的可能，是这个意思，在伤寒，温病的都要用下法，那么有句话叫什么呢?温病下不厌早，早下点没事，还有句话是什么呢？伤寒下不厌迟，伤寒下不厌迟，指的一般的情况，你要等这阳明腑实再下，你该下就下，不是说伤寒下不厌迟，我再等一等吧，再等把人给等没了。你们在学习阳明篇的时候不敢轻视，不敢说我现在在临床上，我看内科呢，我看妇科呢，我看颈椎腰椎呢，咱们这成天过来没有利用这个的机会，因为咱们没在医院待，你要待在医院，住院部你试试看，那就有这样的机会，你像咱们的老乡，王三扈老师，他们治肿瘤的，肿瘤的患者他这种情况就很多，他就有，他在查房的时候一看，我们现在学着呢，以后会有机会，再重点是你根据学这些条文，来锻炼你辩证的思维，学中医呢，你要在这方药的基本功基础上，你重点学他的思路，学中医第一步是理论，对吧，第二步是背方药，第三步是什么呢？思维，第四步是什么呢？临床技巧，实践经验。这是四部曲，这是学中医的四部曲，你看一下你到哪一步曲了？第一理论，第二方药，你们现在大部分在第三个过程，是不是？第四步是临床技巧。这是我们看的253条，再看一下254条。

254条：

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。方三十八。

【孙老师原文】

本条为阳明病急下证之三。

汗出热不退，腹满而且疼痛，说明已经化燥，腹痛在即，刻不容缓，自然也是阳明急下证。

【赵老师讲解】

发汗不解，发汗之后热还没有解，而且出现的情况是腹满痛者，前面已经说了绕脐痛，对吧，腹满痛，腹满痛这都是大承气汤有燥屎的条文，急下之，宜大承气汤。通因通用，治六腑以通为和，通因通用，这是三个急下证，再看下面两个当下证。

255条：

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。方三十九。

【孙老师原文】

本条为阳明病当下证。

“腹满不减，减不足言”，是说腹满的严重程度已非同寻常，因此属于阳明腑实证，但还不是急下证。

【赵老师讲解】

腹满不减，减不足言，腹满不减，减不足言即使稍微好一点，微不足道，和没减一样，怎么办？当下之，宜大承气汤。

256条：

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。方四十。

【孙老师原文】

本条为阳明少阳合病的证治辨证。

“必下利”的原因是木克土，木性疏泄引起下利。右关主阳明，左关主少阳。如果右小弱，左大于右为负，病情就会发展，所以说“失也”。反之，病情就会向愈。

【赵老师讲解】

阳明少阳合病，必下利。阳明少阳合病，太阳阳明合并，也有一个必下利。都是个热重，比如说葛根芩连汤。其脉不负者，为顺也。什么为顺，什么为负，负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，有宿食，前面那一段讲了，宜大承气汤。这个意思是什么呢？什么叫顺，什么叫负，孙老师是用右关主阳明，左关主少阳。如果右小弱，左大于右为负，病情就会发展，所以说“失也”。反之，病情就会向愈。那么这一条呢实际上是一个五行的相生和相克，阳明病，阳明是右边的脉，对不对，那么正儿八经的阳明脉，典型的阳明脉，他如果出现阳明腑实证了，他应该是右边的脉大，还是左边的脉大呢？他应该是右边的脉大，对吧，这就是顺。负者，失也，如果说反过来，他现在出现的情况是，左边的脉比右边的脉大呢？是肝木来克伐这个脾土了，那这就是负了，是这个意思，木来克土了。所以说整体的原则是偏保胃气，所以脉滑而数者，有宿食也，赶紧下之，把这宿食去掉，恢复脾胃的功能，是这个意思，这是大承气汤。那么讲到这里的时候呢，阳明病，大承气汤的条文这算是讲完了，我把大承气汤的条文我大致做了个归纳，这是我总结的，大承气汤的条文从208条开始，208、209、212、215、220、238、240、241、242然后251至256，十五条，你把这十五条反复的看，所以说今天完了以后，可以把大承气汤，小承气汤，调胃承气汤把这一些条文都总结一下。

257条：

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。方四十一。

【孙老师原文】

本条是阳明病热入血分形成瘀血的证治。

七八日为阳复过盛之日，所以只要没有表里证都应该攻下。如果攻下后热证没有消除，脉数，消谷善饥是阳明热盛，再加上持续六七日仍然不大便，那就会热入血分形成热血互结证。须知大凡阳明府实证，燥矢内结，当不能食，而现在却消谷喜饥，这是热邪不在气分而在阴分血分的证明，所以用抵当汤泄热化瘀。

【赵老师讲解】

257条，张震读一下，257条就回到我们讲这个阳明腑实证，下法之前讲的这个阳明的蓄血和淤血，我们要看这一条的时候呢，应该结合前面的太阳病的淤血，还有包括这阳明病篇前面的第237条，来结合理解，也是抵当汤，这个我就不说了，完了你自己看。病人无表里证，重点强调的是，他无表证，并不是说他没有什么症状，不是这个意思，发热七八日，没有表证了，但是还是发热，而且虽脉浮数者，而且呢这个脉象还是数，而且不但脉象数，他里热还盛，

可下之。这是省文，省略了里热还盛，言外之意就是说，虽脉浮数者，可下之。他没表证了，但是里热还盛，可下之。假令已下，这是深一层的意思了，那么你按这这个思路给他下了，用了下法了，但是脉数不解，他的热还没有退，合热则消谷喜饥，这是什么原因呢？因为他这个热邪入里了，和人体的阴分相和，病邪融气分进入血分了，所以说出现了消谷喜饥，病在气分的时候，他是不能吃，对不对，病在血分的时候，他就能吃，就是昨天讲的那个意思，引水自救，引谷自救，血虚的人都能吃，这已经不但是血虚了，已经进入血分了，热和血分想和了，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。一般情况之下，他这个热邪入里了，大便不通了，用大便通的方法，他是不是热就退了，那现在用大便通的方法了，用下法了，还是没有退，要考虑什么呢，要考虑淤血，因为阳明为多气多血之腑，而且这个病呢，是个久病，而且他现在热不但不退，还出现了消谷喜饥，出现了阴亏血亏的症状，所以说要考虑淤血，这是临床上一个辩证的问题，怎么办？用抵当汤。也就是说表证已除，虽用下法，里热未去，我们在这种情况之下，要考虑热入阴分的血瘀证候，我们在临床上遇到的淤血证是很多的，我们不但要知道寒凝可以导致血瘀，对不对，温经汤，寒凝导致的血瘀，桂枝茯苓丸，寒凝导致的血瘀。我们还要知道有热也会导致血瘀，为什么有热也会导致血瘀呢？热邪伤了血分了，伤了阴络了，那么你想一想，我们中药里面的，不但有温经散寒的，也有清热凉血，活血化瘀的，对不对，那么比如说丹皮、赤芍是干什么的？这个就是热引起的血瘀，是这个意思。那么热为什么会导致血瘀呢？因为热邪伤了阴络了，你把这个道理想通了，这样会导致血热互结，这是257条。

258条：

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【孙老师原文】

本条是阳明病挟热便脓血证的辨证。

本条承上条，如果没有及时化瘀解结，随着下血不止，阴血越来越亏损，血虚生内热，血分郁热就会越来越严重，最后必然热邪销铄阴血，化为脓血，转变为下利挟热邪脓血的病证。

【赵老师讲解】

258条，进一步了，比257条进一步了，不但出现血瘀了，而且出现出血了，淤血先是个病理的结果，下面呢它又成了个致病的因素了，若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。这就是血热互结的进一步发展，热盛而灼伤了血络，动血，这是这一条。第257条和258条讲的是阳明病淤血和脓血证的辩证。

259条：

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【孙老师原文】

本条是阳明病伤寒转为寒湿证的辨证。

伤寒发汗以后，应该是病愈的时候了，这时候反而出现全身发黄证状，这是平素脾虚阳弱致使寒湿久蕴的缘故，这种情况当然不可以发汗，而应该根据针对寒湿病机的温阳化湿的治疗方法论治。由于本条病因属于伤寒，就有寒湿内蕴的可能性，如果本条是中风，那就只有化燥伤阴的病机了。

【赵老师讲解】

我们下面呢，就看阳明病篇的最后四个条文，从259条开始，到262条讲的是阳明病的发黄，用我们今天的话讲就是黄疸的证治，那么阳明病的发黄黄疸呢，他不但有阳黄，湿热，而且有阴黄，对吧，寒湿，还是先看寒湿，伤寒发汗已，身目为黄。发汗完了，身目为黄。为什么呢？所以然者，以寒湿在里，因为你的阳虚了，正气不能抗这个邪，阳不胜阴，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。那么像这种情况呢，已经不能给他再用清热退黄的方法了，我们在前面学过这些条文了，咱们再回顾一下，我们把书翻到98页第187条，阳明脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便不利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。对。你再找一下101页199条，阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。对。你再读一下第200条，阳明病，被火额上微汗出，而小便不利者，必发黄。对，这一条讲的是阳黄，前面的呢讲的是阴黄，就是这样子，那么用什么方子呢？你比如说茵陈术附汤之类的，可以来选用，那么我们重点看一下260条阳黄。

260条：

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。方四十二。

【孙老师原文】

本条是阳明病伤寒所致湿热发黄的证治之一。

伤寒七八日，为阳复过盛之日，这时候如果出现皮肤发黄而且黄色鲜明和小便不利、腹微满的实证表现，那就是阳复之热和伤寒所导致的寒湿二者蕴蒸形成湿热内聚的结果，所以用茵陈蒿汤淡苦微辛法利湿泄热。

【赵老师讲解】

伤寒七八日，身黄如橘子色，注意他是身黄如橘子色，这是辨别阴黄和阳黄的要点，橘子色就说明他这黄是透亮的，是明润的，是阳。小便不利，腹微满者，注意这两句话，这两句话是应用茵陈蒿汤的重点，从260条开始，我们讲的是三个条文，讲的是阳黄的证治，但是这三个条文不一样，他的症状有侧重点，他的这三个方剂在临床应用的时候怎么来区别呢?就是看他的症状，茵陈蒿汤症状主要是，辩证的要点主要是二便不利，一个是小便不利，一个是腹微满，腹微满的时候可能就伴随着大便的不利，因为茵陈蒿汤里面它有茵陈、山栀和大黄，山栀是清热的，茵陈它是清热和利湿的，走的是小便，对不对，大黄它即走小便也走大便，所以说茵陈蒿汤退黄的重点指的是小便和大便。我们现在这个新生儿黄疸是非常多的，对不对，这个医院里的大夫，特别是好多西医大夫，因为西医退黄没有什么好的方法，他们在治疗黄疸的时候，一看是黄疸，都用茵陈蒿汤，这是不对的，因为有些病的黄疸他是表证，你给他用茵陈蒿汤，那不是引到里面去了嘛，这个要辩证。这是第260条。我们再看一下261条。

261条：

伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。方四十三。

肥栀子（十五个，擘）甘草（一两，炙）黄蘖（二两）
右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【孙老师原文】

本条是阳明病伤寒所致发黄证的证治之二。

如果没有七八日这样一个阳复的前提，而只是湿热内蕴形成的发热发黄，那就应该应用栀子孽皮汤，不必用大黄导热下行。

本条承上条指出，在伤寒为病因的湿热证治中，阳复过盛与一般的湿热内蕴的治疗方法有所不同，阳复过盛必须用淡苦辛法清热利湿伍以大黄苦寒通便和胃泄热，而后者应该用苦甘寒泻火利湿和胃。本方以栀子苦寒清热泻火利小便，黄孽即黄柏苦寒燥湿清热凉血，甘草甘温和胃益气。

【赵老师讲解】

伤寒身黄发热，虽然是阳黄，但他重点是什么呢？发热，所以说你要看他的症状有没有发热，如果他有发热的时候，人家还没牵扯到小便不利，腹微满，那么这个时候，他是热在三焦，在表，应该用栀子蘖皮汤，相对里而言，这个茵陈蒿汤，治的是经络的问题，三焦的问题，这是栀子蘖皮汤，山栀、甘草和黄柏。是这个意思，我们再看一下第262条。

262条：

伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。

麻黄（二两，去节）连轺（二两，连翘根是）杏仁（四十个，去皮尖）赤小豆（一升）大枣（十二枚，擘）生梓白皮（切，一升）生姜（二两，切）甘草（二两，炙）
右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

【孙老师原文】

本条是阳明病伤寒所致发黄证的证治之三。

伤寒、中风在条文中有两个含义，一是指寒邪风邪外束肌表，形成表证，一是指本条病证形成的始初原因，本条就属于第一种情况。

寒邪束闭，阳气无以发泄，于是内热和湿邪蕴蒸为湿热，湿热蕴蒸就要发黄。方中以麻黄辛苦杏仁苦温宣肺解表，连轺苦寒清利湿热，梓白皮苦寒清热利湿，生姜、大枣、甘草甘温健脾宣散水气，调和营卫，合为辛苦甘宣泄清热法。潦水是下雨水，取其下降之力以清利湿热。

【赵老师讲解】

伤寒瘀热在里，身必黄，什么叫瘀热在里，这一块属于省文了，他省的是伤寒表不解，表邪郁闭，表邪郁闭导致的瘀热在里，身必黄，用麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄连轺赤小豆汤，所以说你看一下这三个条文，它是从里到表，茵陈蒿汤是下，是里，栀子蘖皮汤是轻方，是在经络和三焦，麻黄连轺赤小豆汤呢，是汗方，是表邪入里，《伤寒论》就是这么样有意思，先从太阳病讲到阳明病，从阳明病快完的时候，又给你从里面又出来了，先进去了，然后就又出来，就是这么有意思，麻黄连轺赤小豆汤它的组成是麻黄、连轺、赤小豆对吧这三个主要，加了个什么呢？杏仁宣发和肃降肺气的，大枣、生姜和甘草调和的是中焦，从中焦把脾胃来固住，立足于土，从肺上来宣发，然后再来肃降，加了个生梓白皮，生梓白皮今天没有，没有临床上用什么代替呢？就是桑白皮，桑白皮就可以。麻黄连轺赤小豆汤，也是我们今天治疗女孩子的青春痘，对不对，月经不调常用的一个方子，你想一下多囊卵巢综合症这个病，多囊卵巢综合症从西医上来讲，有好多表现，你比如说体毛、发胖、还有呢长痘痘，还有月经不来，那么你想一下长痘痘与月经不来，是不是特别适合这个方子，所以说在治疗多囊卵巢综合症的时候，如果说长痘痘、月经又不来，她确实是表邪郁闭，身体内热的话，我们可以用麻黄连轺赤小豆汤来加减，在这个方子上来加减，也考虑一下其他的特点。麻黄连轺赤小豆汤，它就属于我们中医上讲的一种法，就是醍醐揭盖法，荆防败毒散呢，属于逆流挽舟法，那么麻黄连轺赤小豆汤，我们今天来治疗黄疸、水痘、青春痘包括一下其他的皮肤病，你比如说荨麻疹、湿疹、玫瑰糠疹，咱们一个病人玫瑰糠疹，现在已经怀孕了，玫瑰糠疹，闭经，还用它来治疗肾炎的初期，肾炎有风水的那个阶段，肾炎的初期，脸胀，小便又不利，泌尿系的感染，水肿等等一系列的问题。这就是我们今天讲的阳明病，阳明病在这就讲完了。（完）

（未完待续......）

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