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艰难梭菌感染内镜辅助诊断

2024-12-16 14:07 北京

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作者：王浦案例来源：南方医科大学附属南方医院

病史介绍

女性，70岁，因“排深蓝色稀烂便2个月，伴腹胀、腹痛1月余”入院。

2个月前患者无明显诱因出现深蓝色稀烂便，有刺激性臭味，4～6次/天，伴有嗳气、纳差等不适，无发热、恶心、呕吐等。患者自行服用“复方磺胺甲恶唑”后症状无明显缓解。

1个月前，患者开始出现腹胀、腹痛症状，并有背部放射痛。

当地医院予以“奈夫西林”抗炎等对症支持治疗后，症状无明显好转。患者为进一步诊疗收住我院。

既往史：4年前，患者因肝癌曾接受肝移植手术，术后长期服用“他克莫司”抗排斥反应，有长期抗生素治疗史。近4年来，患者经常发生肺炎及尿道感染，否认传染病及疫水、疫地接触史。

拟诊

艰难梭菌相关性腹泻。

内镜辅助诊断

入院后完善相关检查，无明显内镜禁忌。拟行结肠镜检查+艰难梭菌细菌培养+生化鉴定及毒素鉴定。完善肠道准备后，行结肠镜检查。

内镜所见

结肠镜检查发现黏膜充血、质脆，乙状结肠多发离散、淡黄色伪膜（图1）。

图1 伪膜性肠炎结肠镜表现，可见多个离散斑块状淡黄色伪膜，黏膜充血，质脆病理检查和细菌培养

除活检病理外，另取新鲜黏膜标本(接触空气时间＜30 s)，由厌氧容器运送，30 min内接种于CCFA培养基（艰难梭菌选择培养基，由环丝氨酸、头孢西丁、果糖和蛋白质琼脂组成），并于37℃厌氧环境培养48 h。

图2 活检病理乙状结肠黏膜固有层中性粒细胞浸润，黏膜表面有脓性分泌物

图3 艰难梭菌镜检可见革兰染色阳性杆菌（100×）

活检病理光镜所见

活检病理示黏膜隐窝上皮分泌亢进，大量黏液充塞隐窝腔，伴多量中性粒细胞浸润。

细菌培养镜下所见

培养基上密布灰白色有马粪味可疑艰难梭菌菌落，紫外线照射有荧光，光学显微镜下见典型革兰染色阳性杆菌。

生化鉴定及毒素检测

单一菌落生化鉴定及毒素检测结果确定其为产毒艰难梭菌。

图4 分离细菌毒素鉴定为产毒菌株(A⁺B⁺)

治疗

该患者确诊为“伪膜性肠炎”。予口服甲硝唑治疗1周后（500 mg/次，3次/d），病情未见好转。改为口服万古霉素治疗（125 mg/次，4次/d），4 d后病情好转出院。

讨论

该病例提示老年患者，尤其是60岁以上免疫功能低下，有长期抗生素用药史的患者，如果出现慢性腹泻，即使腹泻不表现为典型水样便，也应高度怀疑艰难梭菌相关性腹泻可能性。

艰难梭菌相关性腹泻的确诊需结合临床诊断及实验室检查结果。内镜不仅可辅助诊断“伪膜性肠炎”，还可取黏膜标本进行艰难梭菌厌氧培养和生化、毒素鉴定，毒力测试，进一步为临床治疗提供参考。

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