超详细的急性肾衰竭临床诊断思路展示

2024-11-29 10:02 北京

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作者：戴菊花点评专家：刘静霞

案例来源：北京大学第一医院

病例摘要

男性，46岁。头痛、水肿、纳差2个月，加重2天。

现病史

患者于2个月前无明显诱因出现头痛，当时无视物模糊，测血压180/120 mmHg，口服降压药效果不佳，并出现颜面及双下肢水肿，纳差，尿中泡沫增多。

1周前于当地医院检查提示血肌酐升高，轻度贫血，血钾升高，酸中毒，大量蛋白尿，双肾彩超检查提示双肾皮质回声增强，无低蛋白血症，无血脂升高，无血小板降低，LDH正常，大量蛋白尿，血肌酐升高较快。

1周前592 μmol/L，3天前 641.7 μmol/L，1天前 741.7 μmol/L。发病过程中无少尿，无肉眼血尿，无关节痛、咯血等不适，无明显失血失液，无突然尿量减少、腰痛等病史。

既往史

高血压病史2年，最高160/100 mmHg，长期口服尼群地平1片/日，血压控制在130/90 mmHg，否认心脏病、糖尿病、肝炎、结核病史。否认药物食物过敏。

个人史

生于山西，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射物质接触史。吸烟、饮酒20年，现已戒烟、戒酒。

家族史

否认家族遗传病史。

体格检查

T 36.5 ℃， P 78 次/分，R 20 次/分，BP 130/90 mmHg。

颜面部轻度水肿，睑结膜无苍白，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢中度指凹水肿，可见皮肤皲裂，无渗出。

辅助检查

血常规：WBC 8.5×10⁹/L，RBC 3.29×10¹²，

血常规结果显示该患者有贫血。从红细胞参数（MCV、MCH、MCHC）判断为正细胞正色素性贫血，结合病史该患者贫血的病因为肾性贫血可能性大。

HGB 104 g/L↓，PLT 292×10⁹（图1）

贫血的诊断和贫血程度的判断主要依据血常规检测血红蛋白浓度，成人和儿童标准不同，成人性别不同标准也不同，红细胞计数和红细胞比容也是诊断贫血的重要指标，贫血的病因有多种，肾性贫血是其中之一，其病机制比较复杂，促红素减少、尿毒症毒素对骨髓的抑制、营养缺乏、红细胞寿命缩短等因素导致贫血。

图1 血常规结果报告

血沉：21 mm/h↑

红细胞沉降率即血沉为非特异性，但在判断有无炎症、疾病有无活动性、疗效判断方面有意义。增快有生理性的，如女性月经期、孕妇、年龄增加、某些药物，病理性增快见于各种炎症性疾病、织损伤及坏死、恶性肿瘤、各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高、高胆固醇血症等。部分贫血患者血沉可轻度增快。

尿常规：蛋白质(+++)

尿常规显示该患者大量尿蛋白（+++），混合性血尿，有颗粒管型应为肾小球病变所致。

隐血或红细胞(++)，定量尿沉渣手工镜检：红细胞10～20个/HP，白细胞3～5个/HP，透明管型0～3个/LP，颗粒管型3～5个/LP。

根据尿红细胞均一和变异比例将血尿分为：多形性红细胞＞80%时，称肾小球源性血尿，见于各种原发和继发肾小球肾炎，多形性红细胞＜20%时，称非肾小球性血尿，见于泌尿系统结石、肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、膀胱炎、肾结核及肾外因素如凝血异常等。两者之间为混合性血尿。

尿渗透压：335 mOsm/kg。

尿渗透压测定用于判断肾浓缩功能，正常人禁饮8小时后尿渗透压与血浆渗透压（血浆渗透压平均300 mOsm/kgH₂O）比值为3～4.5:1若接近300 mOsm/kgH₂O 为等渗尿；若小于300 mOsm/kgH₂O称低渗尿，等渗尿或低渗尿或尿渗透压<600+尿/血=<1提示肾小管浓缩功能障碍或丧失。见于急、慢性间质性病变，慢性肾衰。一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性和肾性少尿；前者肾小管浓缩功能完好，故尿透压较高，常大于450mOsm/KgH₂O；后者尿渗透压降低，常小于350 mOsm/KgH₂O。该患者肾小管浓缩功能严重受损。

尿酸化功能测定：酸碱度 6.38，重碳酸盐 3.9 mmol/L，可滴定酸 8.4 mmol/L↓，铵离子 10.1 mmol/L↓。

肾脏对酸碱平衡调节是通过肾小管泌H⁺重吸收HCO3-及泌NH4+的方式实现。尿酸化功能异常提示肾小管功能障碍。

24小时尿蛋白定量及定性：24小时尿量1250 ml/24h，尿蛋白定性（++），尿蛋白浓度3.28 g/L，24小时尿蛋白定量4.10 g/24h↑。

尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150 mg/24h尿时，称蛋白尿。病理性蛋白尿是因各种肾脏及肾外疾病所致。该患者为大量蛋白尿，要了解蛋白尿的类型需做尿蛋白电泳。

尿蛋白电泳：小分子蛋白9.10%，白蛋白56.9%，大分子蛋白34.00%。

尿蛋白电泳结果显示该患者尿中蛋白大、中、小都有，而且尿蛋白定量为大量蛋白尿，说明是混合性蛋白尿，由肾小球疾病所致。
尿蛋白电泳将蛋白尿分为三种1. 小管性蛋白尿：只有小分子蛋白，提示肾小管损伤，或溢出性蛋白尿；2. 小球性蛋白尿：（1）以白蛋白为主，没有大分子蛋白也叫选择性蛋白尿，提示肾小球损伤，但病变较轻；（2）白蛋白和大分子都较多，也叫非选择性蛋白尿，说明肾小球损伤严重。3. 混合性蛋白尿：大、中、小分子蛋白都有，结合蛋白定量结果，提示肾小管和肾小球皆受损。

血生化：ALT 11 IU/L，AST 17 IU/L，TP 52.2 g/L↓，ALB 34.5 g/L↓，GGT 63 IU/L

生化检查显示该患者血浆肌酐、尿素、尿酸、血磷升高是肾功能衰竭所致，如果有代谢性酸中毒可有碳酸氢根下降，血氯升高。

Scr 737.70 μmol/L↑

血肌酐浓度是反映肾小球滤过功能的有效指标，在控制外源性肌酐摄入的情况下，血中肌酐浓度取决于肾小球的滤过能力，血肌酐升高的程度与肾小球滤过功能成反比，但由于受到肌肉量和肾小管排泌的影响不够敏感。急性肾衰竭又叫急性肾损伤AKI的诊断标准为（1）Scr在48 h 以内增加≥26.5 μmol/L; （2）或者在7d内Scr 增加≥基线值的1.5 倍;（3）或者尿量每小时＜0.5 ml/kg 持续超过6 h，符合以上3条之一均可诊断AKI。

BUN 20.11 mmol/L↑

尿素和尿素氮是同义词，氨基酸代谢终产物，作为肾功能指标不敏感，当GFR下降至50%以下，血尿素才升高，因此血尿素测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症血尿素增高的程度一般与病情严重性一致。血尿素与肌酐比值可鉴别肾前性少尿，血尿素/血肌酐＞20，称为肾前性氮质血。

UA 464 μmol/L↑， K⁺5.0 mmol/L，Na⁺142.9 mmol/L，Cl¯ 111.7 mmol/L↑，Ca²⁺2.34 mmol/L，P³⁺1.94 mmol/L↑，Mg2+ 1.03 mmol/L，HCO3¯ 22.10 mmol/L。

血尿酸浓度可反映肾小球滤过功能，但影响血尿酸代谢的因素很多，其浓度变化不一定与肾损伤程度一致。

血肌酐-肌酐清除率：血肌酐 535.30 μmol/L↑，24小时尿量 1250 ml/24h，尿肌酐8.16 mmol/L，24小时肌酐清除率 13.23 ml/min↓。

肌酐清除率(Ccr)由于同时使用了血肌酐、尿肌酐和尿量计算，所以CcrS是反映GFR的较敏感指标，临床常用Ccr代替GFR评估肾功能损害的程度。留标本前3天注意禁大量肉食、避免剧烈运动，收集24小时尿量要准确，饮水量要适当。

肾早期损伤指标：尿肌酐 6.10 mmol/L，尿微量白蛋白 1830.00 mg/L↑，NAG酶 36 U/L↑，MA：UCREA比值 2652.00 mg/g↑，NAG/UCREA比值 52.17 U/g。

NAG是分子量130 kD的溶酶体酶，存在于肾小管上皮细胞中，正常情况下尿中排泄率甚低，当肾小管损伤时，溶酶体活性增强，尿NAG增加。尿微量白蛋白增高表示肾小球功能受损。

出、凝血功能筛查：PT 9.30 s，APTT 34.1 s，INR 0.92 s，FIB 4.46 g/L↑，D-二聚体 1.22 mg/L（DDU）↑，FDP 11.8 mg/L↑。

1. 血浆纤维蛋白原临床意义：FIB增高见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等；FIB减低见于：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、和低（无）纤维蛋白原血症。2. D-二聚体阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓赛的重要试验。3. FDP增高见于原发性纤溶和继发性纤溶，后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓赛、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。肾脏病患者凝血功能障碍既可以是出血，也可以是高凝状态、血栓形成、纤溶亢进。

风湿三项：CRP 1.26 mg/L，ASO 57.40 IU/ml， RF ＜20.00 IU/mL。

贫血五项：总铁结合力 35.00 μmol/L↓，铁蛋白 172.0 ng/ml，叶酸 10.16 nmol/L，维生素B₁₂ 83.00 μmol/L↓，血清铁 28.70 μmol/L。

该患者由于蛋白丢失、营养不良导致总铁结合力低、维生素B₁₂缺乏。

1. 总铁结合力增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期等转铁蛋白合成增加，及急性肝炎、亚急性肝坏死等转铁蛋白释放增加的情况。血清总铁结合力减低见于肝硬化、慢性肝损伤等转铁蛋白合成减少，及肾病综合征等转铁蛋白丢失，肝脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等铁缺乏的情况。2. 血清铁增高见于利用障碍、释放增多、铁蛋白增多、铁摄入过多的情况，血清铁减低见于：铁缺乏、慢性失血、摄入不足等情况。3、铁蛋白是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。

血、尿免疫固定电泳：未见单克隆免疫球蛋白区带。

单克隆免疫球蛋白（monoclonal protein）也称M蛋白是由单一浆细胞克隆性增生产生的结构高度均一、无免疫活性的免疫球蛋白或其片段。主要见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、淀粉样变性，意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）,也可见于某些淋巴瘤、白血病、自身免疫性疾病、POEMS等。测定方法为区带电泳+免疫球蛋白抗体。单克隆轻链对肾脏的损害是多方面的，包括直接损害近曲小管上皮细胞、形成管型阻塞远端小管、引起肾小管功能障碍；在肾小球沉积致其硬化；致肾淀粉样变。

自身抗体谱：抗核抗体阴性。

肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原：3.00 ng/ml↑，胃泌素释放肽前体：128.93 pg/mL↑，余未见异常。

部分肾衰患者proGRP可升高，但一般＜100 pg/ml,该患者两项肿标高于参考范围，应定期复查，必要时做其他检查除外肿瘤的存在。

治疗经过

患者血肌酐短期内升高，大量蛋白尿，有血尿，无明显贫血，除外继发因素如肿瘤、自身免疫病等后，考虑新月体肾炎可能性大，为肾实质损伤造成的急性肾损伤，入院后诊断为急进性肾炎综合征，患者血肌酐持续升高，行颈内静脉临时插管并进行规律血液透析治疗后三天行肾穿刺检查，并于术后连续三天分别给予甲泼尼龙500 mg、800 mg、800 mg冲击治疗，之后给予醋酸泼尼松50 mg口服，肾病理结果回报：Ⅴ型新月体性肾小球肾炎。冲击治疗结束5天后予复方环磷酰胺50 mg qd，骨化三醇（罗盖全） 0.5 μg qd，碳酸钙750 mg tid。

复查UTP 3.77 g/24h（尿量1400 ml），血肌酐 465.30 μmol/L，血尿素氮 20.53 mmol/L，血尿酸 390 μmol/L，血红蛋白浓度 97 g/L，白蛋白 25 g/L。

图2 患者住院过程中血肌酐的变化，横轴为住院天数，纵轴为血肌酐数值（单位 μmol/L）

出院建议

嘱患者院外继续治疗，具体方案：
1. 低盐低脂优质低蛋白饮食，监测血压变化。
2. 口服药物：醋酸泼尼松 50mg qd，复方环磷酰胺50mg qd，骨化三醇0.5 μg qd，碳酸钙750 mg tid，培哚普利 4 mg bid，碳酸氢钠1.0 g tid，奥美拉唑 40 mg qd，叶酸 5 mg tid，甲钴胺 500 μg tid。
3. 定期复查血常规、肝肾功能、离子、UTP。
4. 继续血液透析治疗3次/周。
5. 肾内科随诊。
6. 心内科随诊。

相关理论

急性肾衰竭

一、血清肌酐测定

血液中的肌酐（Cr）有外源性和内生性两类，主要由肾小球滤过排出体外。肌体每天代谢产生的Cr量相当恒定，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力。

当肾实质损害，肾小球滤过率（GFR）降低到临界点，即正常人的1/3时后，血Cr浓度会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。

参考值

全血Cr为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆Cr，男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

临床意义

1. 评价肾小球滤过功能

血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：①慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致。②急性肾衰竭，血Cr明显的进行性升高为器质性损害的指标。

2. 鉴别肾前性和肾实质性少尿

（1）器质性肾衰竭

血肌酐常超过200μmol/L。BUN与Cr同时增高，BUN/Cr≤10：1。

（2）肾前性少尿

肾血流量减少，血Cr浓度上升多不超过200 μmol/L。

BUN较快上升，但血Cr不相应上升，BUN/Cr常>10：1。

3. 生理变化

消瘦者、老年人Cr可能偏低，血Cr上升要警惕肾功能减退，应作内生肌酐清除率（Ccr）检测进一步确定。

4. 药物影响

当血Cr明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致Ccr超过真正的GFR。西咪替丁可抑制。

专家点评

急性肾衰竭已改称急性肾损伤( acute kidney injury，AKI) 是临床常见的急危症之一，早期诊断、早期干预对降低死亡率、改善预后具有重要意义，2012年KDIGO指南新修订的AKI 的诊断及分级标准指标仍是血肌酐和尿量。由于血肌酐受到年龄、性别、种族、肌肉代谢等因素影响，低肾小球滤过时肾小管分泌，肾脏强大的代偿功能等使得只有当肾小球滤过率下降到正常的50%以下时，血肌酐才升高，所以肌酐不能反映早期肾损伤。近年来，发现了一些早于血肌酐变化的标志物。

1. 急性肾小球损伤标志物

（1）基质金属蛋白酶9 （MMP-9）是相对分子质量为92 000 的Ⅳ型胶原酶，主要在肾小球中表达，尿中可检测到，研究发现在肾脏局部缺血和再灌注损伤动物模型中MMP-9 水平增加，其调节肾小球和肾小管血管的变化，增加肾小管渗透性，AKI患者尿中浓度显著高于慢性肾病和正常人，但要利用其诊断急性肾损伤需排除尿路感染。

（2）富含半胱氨酸蛋白61( CYＲ61) CYＲ61相对分子量 42 000，是一种富含半胱氨酸的肝素结合蛋白，在缺血性肾近端小管直部诱导表达。研究发现在肾小球疾病患者肾活检组织中，CYＲ61 在足细胞中表达明显减少，可作为足细胞受损的敏感指标，也用于AKI 诊断。但是由于在尿液标本中存留时间短，限制了其使用。

2. 肾小管损伤标志物

（1）肾损伤分子1( KIM-1)：KIM-1相对分子量50 000～80 000，由334个氨基酸残基组成的跨膜蛋白，KIM-1在预测急性肾毒性损伤方面灵敏性更高，其表达水平与肾脏病理损伤程度正相关。KIM-1在正常肾脏近端小管很少表达，发生肾损伤时在近曲小管上皮细胞中高度表达。在尿中其性质稳定，不受尿液理化因素干扰、取材方便、无创性、依从性好。

（2）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)：NGAL相对分子量25 000，是脂质运载蛋白的超家族成员之一，在受损肾小管中高度表达，当发生AKI 时，用ELISA 法在患者的尿、血样本中均易检测到，但易受感染、炎症因子等因素影响。（3）白细胞介素-18( IL-18)：IL-18相对分子量18 000是一种肾缺血/再灌注损伤发生后释放的一种前炎症因子，在近端小管分泌和重吸收。当受到缺血等刺激后，前体IL-18会迅速表达，参与肾近端小管损伤和修复，可在缺血性AKI 动物的尿中检测到。

（4）脂肪酸结合蛋白( L-FABP)：L-FABP相对分子量14 000～15 000是一种脂肪酸结合转运蛋白，以肾脏近曲管表达为主，与小管损伤程度有关。在多种类型的AKI 早期评价中具有重要价值。

（5）钠氢交换子3 ( NHE3)：NHE3 是顶端膜钠转运子，其位于近端小管的管腔侧和髓襻升支粗段细胞中，是肾小管最丰富的Na+ 运输器，AKI 患者尿液中检测到NHE3，可作为肾小管损伤特异性标志物。

（6）白细胞介素6( IL-6)：IL-6 是一种促炎性细胞因子，在组织发生损伤( 如败血症) 时广泛表达，可被肾小球滤过，在近端小管被重吸收、代谢。在肾缺血、肾毒性引起AKI 动物模型中显著升高。

3. 肾小球滤过率损伤标志物

胱抑素C( CysC)：CysC是低分子量（13KD）蛋白，内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子，所有有核细胞均恒定产生，并释放到血液中，经肾小球滤过，在近端肾小管被完全重吸收后降解。肾小管不分泌。若在尿液中检测出，可提示肾损伤。Cys C对GFR微小的变化也比肌酐更敏感，由于缺乏标准化检测，限制了相关应用。

AKI 的病因及发病机制复杂，不同生物标志物的表达和出现时间不同，虽然这些标志物可能敏感性更好，并可能区分AKI的病因，但大多还没有进入临床应用，所以，血肌酐和尿量仍是目前AKI的诊断指标。

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