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作者：杨明 点评专家：赵雄
案例来源：湖北省妇幼保健院
病例摘要
患儿女，14岁。右足烫伤后瘢痕挛缩畸形伴功能受限10年余，加重3年。
现病史
患者10年余前被热液烫伤右足，经当地医院定期门诊烫伤创面换药，约6周后创面完全愈合。未进行正规抗瘢痕治疗，此后足背及踝前瘢痕增生及挛缩逐渐明显，随患儿年龄增长，右侧第3、4、5趾因瘢痕挛缩，逐渐出现背伸畸形，第4趾尤甚，并伴有不同程度跖趾关节脱位。近3年来，上述症状逐渐加重，明显影响穿鞋及正常行走，遂来我院烧伤整形科门诊就诊。门诊拟诊右足踝部瘢痕挛缩伴功能障碍”，建议手术治疗收住入院。
女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长（3周以上）、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕增生危险因素。
既往史
3岁时曾被热液烫伤右侧足踝部，无食物药物过敏史。
个人史
其母G2P1，患儿足月顺产；出生后母乳喂养至10个月，按时添加辅食，现为普食；生长发育与同龄人相仿，现上初二，成绩可；按计划免疫接种。
家族史
父母体健，无家族遗传病史。
体格检查
T 36.7℃，P 102次/分，R 26次/分，BP 118/76mmHg。神志清，精神可，呼吸平稳，两肺呼吸音清，心律齐，心音中，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及肿块。右侧踝前及足背处可见一大小约10cm×3cm挛缩瘢痕，呈索带样，质略韧，弹性差，色泽与周围正常皮肤接近，右侧第3、4、5足趾因挛缩带牵拉，呈过度背伸，第4趾尤甚，并伴有不同程度跖趾关节脱位，第3、4、5趾跖屈活动受限。右足诸趾末梢血供、感觉正常。
瘢痕对患儿的影响包括形态、功能及心理多方面。<br>早期患儿年龄较小，对右足瘢痕及畸形表现，没有太高要求及整形意愿。随着年龄增长，穿鞋受限，且长期的挛缩畸形可以改变患儿步态，影响行走时足底压力分布，易形成溃疡。另外，随着患儿年龄增长，注重患处形态，逐渐加重的畸形，将对患儿心理造成严重不良影响，往往造成患者自卑、压抑、恐惧等不良情绪。
辅助检查
右侧足踝部X线片：右足第3、4、5跖趾关节脱位表现。
入院诊断
右侧足踝部瘢痕挛缩伴功能障碍。
分析
一、病例特点
1. 青春期女性，慢性病程，逐渐加重。
2. 右侧足踝部烫伤后瘢痕挛缩畸形伴功能受限10年余，加重3年。
3. 右侧踝前及足背处可见一大小约10cm×3cm挛缩瘢痕，呈索带样，质略韧，弹性差，色泽与周围正常皮肤接近，右侧第3、4、5足趾因挛缩带牵拉，呈过度背伸，第4趾尤甚，并伴有不同程度跖趾关节脱位，第3、4、5趾跖屈活动受限。右足诸趾末梢血供、感觉正常。
4. 辅助检查：右侧足踝部X线片：右足第3、4、5跖趾关节脱位表现（图1）。
| 正位 | 侧位 |
| 图1 右足X线片 | |
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
右侧足踝部瘢痕挛缩伴功能障碍
（二）鉴别诊断
根据明确病史、外伤史及体格检查，诊断明确，无需鉴别。
三、检查计划
1. 三大常规
2. 肝功能、肾功能、出凝血系列等术前检查。
四、治疗计划
1. 完善术前准备。
2. 择期在全身麻醉下行，右侧足踝部挛缩瘢痕切除、松解+跖趾关节复位、克氏针固定+局部皮瓣转移（全厚皮片移植可能）。
瘢痕挛缩致关节脱位，手术矫正应完全复位，术后应固定于略屈曲位，术后外固定时间应以关节部位、畸形情况及脱位持续时间等而定，指间关节（趾间关节）术后一般固定3～4周为宜。另外，外固定解除后，积极加强患肢功能锻炼，也十分重要。
3. 术后予预防感染，伤口定期换药及对症治疗。
治疗经过
入院后检查：各项血化验未见明显异常及手术禁忌。
入院后第3天入手术室在全身麻醉下右侧足踝部挛缩瘢痕切除、松解+跖趾关节复位、克氏针固定+局部皮瓣转移。
瘢痕修复方法较多，临床上以皮瓣修复及皮片移植最为常见，皮瓣又包括局部皮瓣及远处皮瓣转移，特别是有明显挛缩带的挛缩瘢痕，而且瘢痕形成时间相对较长，已基本软化者，可考虑利用原瘢痕组织设计皮瓣来矫正关节畸形，以达到恢复关节功能的目的。
患者术后1周出院，伤口尚未拆线，术区皮瓣成活好，第3、4、5趾继续克氏针固定2周，定期烧伤整形科门诊换药。
出院诊断
右侧足踝部瘢痕挛缩伴功能障碍
出院建议
1. 保持术区清洁、干燥。
2. 定期我科门诊换药1次/2～3天；
3. 术后2周拆线；术后3周拆除内固定克氏针。
4. 3周拆除内固定物后，坚持抗瘢痕治疗，加强患肢功能锻炼。
近期目标:维持并逐步增加未受伤及受伤部位关节活动范围（range of motion，ROM），减轻水肿、疼痛，改善肌力、耐力，预防挛缩，减少瘢痕增生。
长期目标：改善关节肌肉力量以及ROM，提高运动能力、灵活性、协调性，逐步恢复身体转移、行走能力。
终极目标：拥有独立完成日常生活的能力、工作能力；更好的外观；良好的创伤后心理。
专家点评
瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中，各种原因导致的胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，使其产生自卑心理。因此，无论在烧创伤科、整形科还是皮肤科，瘢痕都是临床上高度关注的焦点。
关于瘢痕的分类，目前临床上尚无统一的方法。根据颜色、质地、感觉的不同，瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指伤口愈合后早起，局部瘢痕颜色红，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗糙，质地较硬，弹性差，可存在瘙痒、疼痛等明显不适。瘢痕生长具有一定的时程，一般1年左右，长者则需要数年可达到成熟期，颜色与周围皮肤近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，不适症状消失，称为成熟瘢痕或瘢痕的成熟期。根据解剖形态的不同，瘢痕可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌。
瘢痕的治疗应从创伤发生时开始，通过合理手段，积极处理创面，使创面尽快愈合，可以减少瘢痕发生，其重要性不亚于瘢痕形成后的干预。
瘢痕的治疗方式的选择主要取决于瘢痕分类、患者瘢痕史（包括既往治疗失败或成功史）、治疗依从性等。现有的瘢痕治疗方式和药物主要包括：体表外用制剂（洋葱提取物、丝裂霉素 C、咪喹莫特），局部注射治疗（博来霉素、糖皮质激素、5-氟尿嘧啶），物理疗法（硅酮制剂、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗、黏性微孔低致敏性纸胶带），手术治疗和光电技术 治疗（强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、射频消融等）。
同时应结合康复训练，在改善外观的基础上，保证功能恢复，进而使患儿更好的参与社会活动。烧伤康复是指以烧伤患者为核心，通过各种治疗手段使患者尽可能回归到伤前的生活状态。
另外，对毁容及严重肢体功能受限患者要特别注意心理的疏导，作好家属和单位（学校）的思想工作， 使患者感受到周围的温暖，使他们不断调整心态，去适应新环境，更好面对未来的生活和工作，早日回归社会。
参考文献
[1] 中华医学会烧伤外科学分会.烧伤康复治疗指南（2013版）[J].中华烧伤杂志，2013，29（6）：497-504.
[2] 夏照帆，吕开阳.中国临床瘢痕防治专家共识[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2017（6）：401-408.
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