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康复医师：黄翠立，刘世懋
康复治疗师：韩立梅，李梅，李小董
指导专家：魏国荣 案例来源：河北省优抚医院
病例摘要
患者：男性，72岁。
主诉：左侧肢体运动障碍、情绪低落4个月。
病例特点
老年男性患者，急性起病，慢性病程。
患者缘于4个月前晨起时无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐，就诊于辛集市第一医院。
行头颅MRI示：“1.右侧基底节区及右颞、枕、顶叶脑梗塞；2.脑萎缩”，诊断为“脑梗死”，予活血化瘀等药物（具体不详）治疗后，病情好转，共住院20天。出院后仍有左侧肢体活动不利，日常生活绝大部分依赖家属帮助，同时逐渐出现烦躁、意志消沉、失眠，为求日常生活活动自理入院，门诊以“脑梗死”收入我科。
发病以来，神志清楚，精神萎靡，食欲好，睡眠差，乏力，排尿排便正常。
既往史：2型糖尿病史，高脂血症病史。
专科查体：神志清楚，精神状态一般，查体合作，言语流利，可执行简单指令。计算能力及执行能力、定向能力受损。情绪低落，精神差，易疲劳，意志消沉，自我否定严重，兴趣丧失，焦虑，失眠。双侧瞳孔正圆等大，直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球运动灵活，双侧额纹对称，伸舌稍左偏，舌肌无萎缩，左侧耸肩减弱，肩关节半脱位一横指。右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。Brunnsrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅱ级，左手Ⅰ级，左下肢Ⅱ级；饮水试验Ⅱ级；肌张力改良Ashworth分级：左上肢1+级；左侧触觉、温度觉、深感觉减退；右侧肱二、三头肌腱反射正常存在，左侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），左侧膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），且踝阵挛持续2秒。左侧巴氏征（+）。
辅助检查：头颅MRI（河北省辛集市第一医院）：1.右侧基底节区及右颞、枕、顶叶脑梗塞；2.脑萎缩（图1）。
| 图1 头颅MRI |
诊断：
1.脑梗死
1）脑血管病所致精神障碍
2）左侧肢体运动功能障碍
3）左侧感觉障碍
4）认知障碍
2.2型糖尿病
3.高脂血症
诊断依据：综合病史、查体、影像学检查结果可明确。
主要功能障碍
1. 精神障碍：情绪低落，精神差，易疲劳，意志消沉，自我否定严重，兴趣丧失，焦虑，失眠。
2. 认知障碍：计算能力及执行能力、定向能力受损。
3. 运动功能障碍：左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。
Brunnsrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅱ级，左手Ⅰ级，左下肢Ⅱ级；肌张力改良Ashworth分级：左上肢1+级。
4. 感觉障碍：左侧触觉、温度觉、深感觉减退。
康复评估项目及治疗前后结果
康复评估项目见图2-10，视频1-2。
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| 图2 HAMD评估 |
| 图3 HAMA评估 |
| 图4 MMSE评估 |
| 图5 MOCA评估 |
| 图6-1 Fμgl-Meyer 评估 |
| 图6-2 Fμgl-Meyer评估 |
| 图6-3 Fμgl-Meyer 评估 |
| 图7 偏瘫手功能检查 |
| 图8 关节活动度评估 |
| 图9 脑卒中患者姿势控制量表 |
| 图10-1 并发症（肩关节半脱位） |
| 图10-2 并发症（倾斜综合征） |
| 图10-3 并发症（倾斜综合征） |
| 视频1 偏侧忽略评估（略） |
| 视频2 巴氏指数评估（略） |
评估结果：
1. MMSE评分20分；MOCA评分12分；左侧偏瘫忽略：二等分线段（+）画钟试验（+）。
2. HAMD 18分，HAMA 9分。
3. 言语功能：患者神志清楚，言语流利，日常交流基本正常。
4. ADL评分：Barthel指数:25分（重度障碍）。
5. Fμgl-Meyer运动功能积分：8分，其中上肢0分（患者不能保持坐姿），下肢8分。
6. 肌张力经改良Ashworth评：左侧上肢屈肌肌张力1+ 级。
7. Brunnstrom分级：上肢Ⅱ期；手Ⅰ期；下肢Ⅱ期。
8. 偏瘫手功能检查：废用手。
9. 脑卒中患者姿势控制量表（PASS）评估：5分。
10. 感觉检查：左侧触觉、温度觉、深感觉减退。
11. 右侧肱二、三头肌腱反射正常存在，左侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），左侧膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），且踝阵挛持续2秒。左侧巴氏征（+）。
12. 环境评估：农村民房，有庭院，庭院为水泥地面，院门口距屋门口约15米，屋门前有5层台阶，备有斜坡，有5cm高门槛，屋内铺设防滑地板砖，餐桌面光滑，卧室内备普通双人床，床头无扶手；设有独立卫生间，门宽约1.2米，卫生间地面无防滑措施，坐便器无扶手、淋浴。
13. 辅助器具评估：轮椅
座高：患者腘窝→足跟距离43 cm，实际轮椅座高52 cm。
座长：腘窝→后臀部45 cm，实际轮椅座长45 cm。
座宽：患者两股之间距离30 cm，实际轮椅座宽45 cm。
14. 并发症：肩关节半脱位一横指，倾斜综合征。
康复治疗计划
讨论会总结：
1. 每日常规：根据患者的具体情况，制定适合患者的每日常规，提高患者的参与度，增强患者的自信心。
2. 集体活动：通过集体游戏改善患者的精神状况、姿势控制能力及左侧忽略。
3. 日常生活活动训练：结合病房，联合护工，加强翻身、转移及穿脱衣等的训练。
4. 运动疗法：利用悬吊系统，加强患者核心控制训练。
5. 认知知觉功能障碍训练：环境改造等改善患者单侧忽略。
6. 平衡训练仪训练：坐位下的平衡训练。
7. 物理因子治疗。
康复治疗方案
1. 制定每日常规。
2. 集体活动（视频4略）。
3. 日常生活活动训练（视频5-7略）。
4. 运动疗法（视频8略）。
5. 认知知觉功能训练。
6. 平衡治疗仪（视频9略）。
7. 下肢智能反馈训练：站立位，起始30°～50°，20 min，1次/天。
8. 物理因子治疗：
蜡疗：左侧肩部及腕手部蜡疗，前后对置，1次/天，20 min/次。
经颅超声波治疗：百会、双侧太阳穴及双侧风池穴，20 min/次，1/天（图11）。
图11 蜡疗和经颅超声波治疗同时进行 |
9. 护理指导（视频10略）。
10. 环境改造：进食桌面改造（洞为固定餐具，红色改善单侧忽略）；排尿、排便环境改造；沐浴设施改造。
院外康复建议
1. 家属指导
（1）家属应重视对患者的陪伴、关注及鼓励，重点关注患者的精神心理变化（睡眠质量、饮食状况及行为改变），及时识别患者精神心理方面出现的新症状（预防伤害事件的发生）。
（2）鼓励患者多参与社区活动，增强患者的自信心。
（3）鼓励患者自己的事情自己做。
2. 环境改造
（1）去门槛，保证患者进出方便自理。
（2）晚上休息前，在床旁放置尿壶。
（3）床头、卫生间座便器安装扶手。
（4）淋浴处安放防滑垫。
（5）生活中标志物调整姿势，多用鲜艳颜色提醒患者，如进食时。
3. 日常生活方面：患者担心，怕摔，多使用有靠背及扶手的椅子，让患者在感到安全的环境下，完成进食、穿脱衣、如厕等活动。多提醒和引导患者调整姿势（对着镜子）。
4. 运动方面：鼓励患者自主运动，制定适合患者每天自己的运动方案，如：每日驱动轮椅有大门口至屋门口转2圈。
5. 认知知觉方面：
（1）患者左侧忽略，提醒患者使用左手，如（毛巾放在左手）。
（2）鼓励患者自我管理，如：吃药时间。
6. 避免患者接触利器及药品。
康复效果对比
1. ICF治疗前后对比（图13）。
| 图13 ICF治疗前后对比 |
2. 康复评估前后对比（图14，视频11）。
| 图14 康复评估前后对比（柱状图） |
| 视频11 驱动轮椅（略） |
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