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作者：黄朝阳 案例来源：首都医科大学宣武医院
患者一般情况
男性，53岁。
主诉
发现右侧肢体无力伴言语不清3小时8分钟（距最后正常时间3小时38分钟）。
现病史
患者于发病当日午睡醒来后发现右侧肢体无法抬举，不能站立、行走，不能持物，言语不清晰，流利性下降，可理解他人问话，症状持续10分钟左右迅速改善约15分钟后症状再次加重，就诊过程中上述症状时轻时重。发病时无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无耳鸣、复视，无肢体抽搐，无意识障碍，无排尿、排便失禁。至当地医院就诊，查头颅CT提示多发腔梗，给予抗血小板治疗，症状无好转，即刻转诊至我院急诊。发病以来一般情况尚可，神志清晰，饮食，睡眠正常，排尿、排便正常。
问病史时如果患者不清楚什么时候发病，应该怎么判断发病时间？对于发病时间不明确的患者，应追溯患者最后正常时间来确定正确的时间窗。如本例患者醒后发现肢体无力，应以入睡时为最后正常时间。
不明时间窗患者应该怎么办？随着影像学检查的飞速发展，目前溶栓的时间窗已由传统的单纯时间窗向组织时间窗过渡。对于不明时间窗患者，目前根据DWI/FLAIR的不匹配筛选出可从静脉溶栓中获益的部分患者。
既往史
既往一般健康状况良好，高血压病史15年，血压最高200/100 mmHg，平素口服培哚普利（4 mg，qd），血压在150/90 mmHg左右；高脂血症病史，具体年限不详，未服药治疗。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于北京，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史30年，平均香烟20支/日；偶尔少量饮酒。
婚育史
适龄结婚，配偶体健，育有一子，体健。
家族史
父亲死于肺癌，母亲患高血压，一兄一妹均患高血压，家族中无传染病及遗传病史。
入院查体
T 36.2 ℃，P 70次/分，R 28次/分，BP 150/80 mmHg（左侧），160/82 mmHg（右侧），HT 174 cm，WT 80 kg。发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，面容无异常，查体合作。全身皮肤黏膜颜色正常，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，双眼球活动无受限，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。口唇无苍白，无发绀，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈部活动自如，无颈部抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，未及血管杂音，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两肺呼吸运动一致，叩诊清音，语音传导正常，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋锁骨中线内0.5 cm，未见异常搏动及震颤，心率70次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。周围血管征未见。腹部平坦，未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，未及血管杂音。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性。肾区无叩痛，输尿管点无压痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢未见异常。右侧Babinski征阳性。
专科检查：
辅助检查
血常规：白细胞计数10.74×109/L，中性粒细胞0.854。
血浆D-二聚体：2.3 μg/ml。
血糖：8.67 mmol/L。
颈部血管超声：双侧颈动脉内－中膜不均增厚伴斑块（多发）；右侧锁骨下动脉斑块。
TCCD：左侧大脑中动脉狭窄（轻度）右侧大脑中动脉节段性狭窄（轻度）左侧大脑后动脉狭窄（P2段，中－重度）。
脑灌注CT：左侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧基底节区陈旧性腔梗，左侧放射冠区局部脑血流量、血容量较对侧减低，血流灌注达峰时间较对侧延迟。见图1。
| 图1 患者脑灌注CT片 | ||
头颅CT：左侧尾状核、外囊腔隙性梗死灶，轻度脑白质变性。见图2。
| 图2 患者头颅CT片 | ||
头颅磁共振：左侧基底节、侧脑室旁新发脑梗死，基底节病灶为恢复期，右侧基底节区陈旧腔隙性脑梗死，脑内多发缺血灶，脑白质变性。见图3。
| 图3 患者头颅磁共振片 | ||
头颈CTA：头颈观察组动脉粥样硬化，右侧大脑后动脉P3段重度狭窄，左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1-2段节段性中－重度狭窄，左头臂静脉走行异常。见图4。
| 图4 患者头颈CTA片 | |
入院诊断
急性脑梗死（左侧基底节、侧脑室旁，大动脉粥样硬化）
右侧中枢性面舌瘫
右侧中枢性肢体瘫痪
左侧大脑中动脉M1段中－重度狭窄
2型糖尿病
高血压病（3级，很高危）
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
诊断依据
患者中年男性，安静状态下卒中样起病，表现为右侧肢体活动不利，言语不清，查体为右侧中枢性面舌瘫及右侧中枢性肢体瘫痪，右侧病理征阳性。既往有高血压、高脂血症、长期大量吸烟等脑血管病危险因素，结合头颅CT未见高密度出血灶，故考虑急性脑梗死诊断明确。
鉴别诊断
1. 脱髓鞘病：患者为中年男性，急性起病，有局灶神经功能缺损的表现，应考虑此病。但脱髓鞘病多见于中青年女性，发病前可有感染或疫苗接种史，病史表现为时间及空间的多发性，该患者与之不符
2. 瘤卒中：患者为中年男性，急性起病，有局灶神经功能缺损的表现，应考虑此病。该患者无肿瘤相关病史，无慢性头痛等颅内占位的征兆，头颅CT片未见水肿、占位效应，故暂不考虑此诊断。
诊疗经过
入院后完善各项辅助检查，明确诊断。
1. 急诊给予阿替普酶72 mg静脉溶栓，首剂10%（7.2 mg）于1分钟内静脉推注，剩余90%（64.8 mg）在60分钟内微量泵泵入。
经美国食品药品管理局（FDA）批准且已应用于临床的GP Ⅱb/IIIa受体拮抗药有哪些？经美国食品药品管理局（FDA）批准且已应用于临床的GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药有3种，分别为替罗非班、依替巴肽和阿昔单抗。替罗非班是一种非肽类可逆性酪氨酸衍生物，能作用于血小板聚集的最后通路，有效阻断GP Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合；并能抑制致聚剂（二磷酸腺苷、胶原和凝血酶等）诱导的血小板聚集，从而抑制急性血栓的形成，如存在不稳定斑块的血管及血管内治疗造成血管壁损伤的患者。
2. 溶栓后给予
（1）羟乙基淀粉（500 ml，静脉滴注，qd）。
（2）0.9%氯化钠注射液100 ml+依达拉奉注射液30 mg（静脉滴注，bid）。
（3）0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用血栓通450 mg（静脉滴注，qd）。
（4）丁苯酞（0.2，口服，tid）。
（5）阿托伐他汀（40 mg，口服，qn）。
3. 病情变化及具体治疗措施：
（1）溶栓后症状好转，右侧肢体肌力恢复至5－级，NIHSS评分2分（面瘫1、构音1）。
（2）溶栓后56分钟时症状进行性加重，双眼向左侧凝视，构音障碍，右侧肢体肌力O级，NIHSS 12分（面瘫1、凝视1、右上肢4、右下肢4、构音2），行头颅CTP检查：左侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧基底节区陈旧性腔梗，左侧放射冠区局部脑血流量、血容量较对侧减低，血流灌注达峰时间较对侧延迟。
（3）给予补液、扩容，替罗非班（6 ml/h，微量泵持续泵入），症状明显好转，右侧肢体肌力5－级，加用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，停用替罗非班。
应用替罗非班的临床意义是什么？目前已有多组研究数据显示替罗非班治疗急性脑梗死患者的临床疗效显著，能够促进改善患者神经功能，降低炎性因子水平，显著降低脑梗死再进展风险，安全性良好。
4. 急性期后即给予康复治疗及药物二级预防。
溶栓后24小时内应用抗血小板治疗可行吗？目前对于溶栓后24小时内应用抗血小板治疗仍属于禁忌，对于静脉溶栓后症状进展或再发的患者，早期给予抗血小板药物治疗仍存在争议，应用时应严格筛选。
出院时患者意识清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力V－级，右侧病理征阳性。NIHSS评分3分（面瘫2、构音1），mRS 1分。
出院诊断
急性脑梗死（左侧基底节、侧脑室旁，大动脉粥样硬化）
右侧中枢性面舌瘫
右侧中枢性肢体瘫痪
左侧大脑中动脉M1段中－重度狭窄
2型糖尿病
高血压病（3级，很高危）
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
专家点评
本病例特点：
1. 中年男性，急性起病，安静状态下起病，症状波动，神经功能缺损症状持续。
2. 主要表现为右侧肢体活动不利，言语不清。
3. 既往有高血压、高脂血症病史。有长期大量吸烟史。
4. 查体：BP 150/80 mmHg（左侧），160/82 mmHg（右侧），意识清楚，构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，右侧病理征阳性。NIHSS 7分（面瘫2、右上2、右下2、构音1），MRS 4分，NIHSS评分2分（面瘫1、构音1），GCS 15分，洼田饮水试验 1级。
5. 辅助检查：当地医院头颅CT示多发腔隙性脑梗死，未见出血。
6. 诊断：
（1）定位诊断：右侧中枢性面舌瘫定位于面神经核以上的皮质脑干束，右侧中枢性肢体瘫痪、右侧病理征阳性定位于左侧皮质脊髓束，构音障碍考虑为中枢性面舌瘫所致发音肌肉不协调，综合影像学检查，综合定位于左侧大脑半球，血管定位于颈内动脉系统，责任血管考虑大脑中动脉可能性大。
（2）定性诊断：急性脑梗死。
（3）病因：大动脉粥样硬化。
（4）发病机制：载体动脉斑块堵塞穿支。
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