术中心跳骤停的麻醉处理

2024-12-30 10:01 北京

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作者：王傅杰点评专家：倪东妹

案例来源：北京大学第一医院

患者一般情况

男性，69岁。

主诉

咳嗽、咳痰、气短10余年，加重1年。

既往史

既往体健，否认药物过敏史。

术前诊断

术前诊断“左肺肿物，肺癌？”。

拟在全麻下行开胸探查、左肺上叶切除术。患者术前实验室检查、心电图、心脏超声均无明显异常。青霉素皮试阴性。

麻醉及手术过程

患者于手术当日12：30入手术室，BP 135/65 mmHg，HR 70次/分，常规开放静脉，给予地塞米松 10 mg，咪达唑仑2 mg，行动脉穿刺置管监测动脉压。

13:10 进行全身麻醉诱导，给予静脉注射依托咪酯 16 mg、罗库溴铵（爱可松）50 mg，靶控输注瑞芬太尼 3 ng/ml后气管插管，并使用纤维支气管镜定位双腔管位置正确。麻醉维持采用静脉持续靶控泵注丙泊酚 2 μg/ml、瑞芬 2 ng/ml。

查血气：pH 7.36，PaO₂ 433 mmHg，PaCO₂ 47 mmHg，K⁺ 3.6 mmol/L，HGB 125 g/L。

手术切皮前开始静脉滴注抗生素哌拉西林钠舒巴坦钠（一君）。

13:33 开始切皮。

13:35 血压逐渐降到105/55 mmHg，给予麻黄素10 mg，但是血压持续下降到40/20 mmHg，HR 30次/分，气道压高，并发现双下肢皮肤大面积红色丘疹，停用抗生素。

13:37 转平卧位，双肺通气。

13:38 血压测不出，心电图示室颤,

心跳骤停时心电图有三种表现：心室颤动或扑动、心电机械分离和心室停搏

开始胸外按压，

有效的胸外按压要点：频率为≥100次/分；按压幅度为胸骨下陷≥5cm；压下与松开的时间基本相等；成人按压/通气比值为30：2；每2分钟(5组)更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。

分次给予肾上腺素5 mg，并开始静脉泵注肾上腺素。查血气示：pH 7.35，PaO₂ 326 mmHg，PaCO₂ 30 mmHg，K⁺ 4.7 mmol/L，Ca²⁺ 1.54 mmol/L，BE^-7.8 mmol/L，HGB 129 g/L。给予氯化钙 1 g和5%碳酸氢钠500 ml，甲基泼尼松龙40 mg。

过去常规早期大量使用碳酸氢钠，而现代主张使用原则是：宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过。因为心脏骤停时酸中毒的主要原因是低灌注和CO2蓄积，大量静注碳酸氢钠反可使组织CO<sub>2</sub>增加，血液过碱，使Hb氧合曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，抑制心肌和脑细胞功能，引起高钠、高渗状态，降低复苏成功率。

14:01 给予冰帽行脑保护。

14:06 心电图仍显示室颤，先后施予200 J电除颤三次，持续胸外按压，并给予2%利多卡因10 ml（分次）。

电除颤的指征为室颤或无脉室速。除颤时选择的能量为单向波除颤器360焦耳，双向波除颤器120～200焦耳。除颤后继续行５组(２min)胸外按压后，再进行评估。

14:30 恢复窦性心律，停止胸外按压，继续泵注肾上腺素80 mg/h，此时BP 78/60 mmHg，HR 110次/分，SpO₂92%。

14:36 患者再次发生室颤，先后给予4次电除颤和持续胸外按压。

此时应该积极查找复苏失败的原因。尽快解除原发病因才能保证患者复苏成功。

查血气：pH 7.38，PaO₂364 mmHg，PaCO₂ 62 mmHg，K⁺ 2.9 mmol/L，Ca²⁺ 1.05 mmol/L，BE^- 9.2 mmol/L，HGB 129 g/L。给予15%氯化钾10 ml。

14:55 患者恢复窦性心律，停止胸外按压，持续泵注去甲肾上腺素16 mg/h，肾上腺素80 mg/h。BP 185/100 mmHg，HR 95次/分，SpO₂100%。

复查血气：pH 7.36，PaO₂ 406 mmHg，PaCO₂ 58 mmHg，K⁺ 3.2 mmol/L，Ca²⁺ 1.15 mmol/L，BE^- 5.3 mmol/L，HGB 155 g/L。

15:12 将双腔气管插管改为单腔管，缝合手术切口，带管入SICU。术中输注晶体液1500 ml，生理盐水100 ml，甘露醇125 ml，碳酸氢钠500 ml，尿量200 ml。具体见麻醉单（图1）。

图1 患者麻醉单

术后恢复及随访

入SICU后呼吸机辅助通气，BP 158/76 mmHg，HR 102次/分，SpO₂98%，持续静脉泵注肾上腺素 1 mg/h，去甲肾上腺素 500 μg/h，欣康 2 mg/h。患者呼之不睁眼，四肢有不自主活动，双下肢斑片状红斑，压之褪色，四肢不肿，心电图示V1-3抬高。予循环支持、脑保护、抗过敏、抗感染、营养心肌、保肝、补液、营养支持治疗。

该患者心肺复苏时间比较长。脑复苏是后期的重点：目前认为，低温是唯一能改善脑复苏预后的有效脑保护措施，因此，凡是经历心肺复苏后恢复自主循环的患者对指令不能反应者均应考虑低温治疗。包括头部局部降温和全身的低温治疗。

术后第一日：停用血管活性药物，拔除气管导管。查体神志清楚，对答切题，指令动作准确，四肢活动如常，下肢皮疹消失。查BNP 1026 pg/ml，CTNI 5.02 ng/ml，AST 52 IU/L，D-Dimer 5.02 mg/L。

术后第二日：转入普通病房继续治疗，一周后患者自觉体力状态恢复如术前，可连续爬三层楼，复查BNP 139.9 pg/ml，CTNI 0.04 ng/ml，AST 20 IU/L，D-Dimer 0.67 mg/L，心电图基本正常。

患者第一次术后16天，再次在全麻下行“左全肺切除术”，手术顺利，术后恢复可，于第二次术后20天出院。

相关理论

心搏骤停和CPCR

一、心搏骤停的病因

心搏骤停可为原发，也可为继发。临床表现基本都为全身有效血液循环停止，组织细胞终止血液灌流，导致重要器官缺血缺氧

在原发性心搏骤停中，心肌梗死并发心室纤颤是成人最常见的原因；儿童主要为各种原因引起的缺氧。

继发性心搏骤停的常见病因包括：牵拉内脏所引起的严重迷走反射导致心室纤颤或心肌电-机械分离、心导管刺激应激性增高的心内膜所引起的心室纤颤、肺栓塞、急性高钾血症、休克等。

二、心搏骤停的类型

根据心电图不同，可表现为心室纤颤、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心脏静止4种形式。其中无脉性心电活动又包括心肌电-机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律等。

专家点评

1. 本病例引发心跳骤停的主要原因可能是什么？

患者老年男性，既往体健。心跳骤停时出现气道压高，皮肤红疹，考虑过敏性因素引起，且抗生素过敏可能性大。

2. 引发心跳骤停的常见原因或者是复苏失败的常见原因有哪些？

常见的心跳骤停原因有“5H5T”。“5H”指：低氧血症(hypoxia)、低血容量(hypovolemia)、酸中毒(hydrogen ion-acidosis)、高/低血钾(hyper/hypokalemia)、低体温(hypothermia)。“5T”指：药物中毒(tablets)、心包填塞(tamponade, cardiac)、张力性气胸(tension Pneumothorax)、心梗和冠脉栓塞(thrombosis, ACS)、肺栓塞(thrombosis, pulmonary embolism)。

3. 心肺复苏基本内容分为哪三个阶段？

心肺复苏基本内容分为：基础生命支持、高级生命支持、复苏后治疗。基础生命支持包括早期的识别与呼救，早期的CPR和早期除颤；高级生命支持是在基础生命支持的基础上，同时应用药物和辅助设备等建立与维持更有效的通气和血液循环；复苏后治疗重点是脑保护、脑复苏及其他复苏后并发症的防治。

4. 本病例患者预后较好，有哪些值得借鉴的经验？

患者复苏成功，与有效的胸外按压和早期的电除颤密不可分，保证了重要脏器的灌注，且早期应用了脑保护措施，积极给予脑复苏治疗。患者心脏骤停并长时间复苏后，考虑到心脏、肺脏、肝脏等重要器官功能受损，取消当天手术，待心肺功能有所恢复后，再次行手术，取得了较好的治疗效果。

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