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作者：赵婷婷 点评专家：龚涛
案例来源：卫生部北京医院
患者一般情况
男性，67岁。眼胀痛2天，加重伴头痛、恶心、呕吐1天。
现病史
入院2天前患者无明显诱因出现双眼胀痛，未予重视。1天前患者无明显诱因出现晨起头痛、恶心、呕吐，伴视物模糊，不伴意识障碍、肢体麻木、肢体无力，就诊于我院门诊，测血压 173/98 mmHg。
头颅CT：右顶叶高密度影，考虑脑出血，收入急诊留观。
急性起病的神经功能缺损，首先考虑脑卒中，急诊首选头部CT平扫用于明确脑卒中性质。未行头部CT前，脑出血与脑梗死之间的误诊率达到20%，因此怀疑脑卒中时一定要行头部CT检查。但如果伴有颅高压症状，即头痛、恶心与呕吐，往往脑出血的可能性更大。
查体：神志清楚，言语流利，双眼左侧视野同向性偏盲，余颅神经未见明显异常。四肢肌力5级，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。予甘露醇、络活喜、醒脑静、泮托拉唑治疗1天后患者症状好转。
复查头颅CT：血肿稍有增大，约30 ml，请神外会诊，考虑暂无手术指征。为进一步治疗，收入我科。自发病以来，精神可，饮食可，睡眠可，排尿、排便正常，体重无明显变化。
出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测。另外当出血量较大时，需请神外评估有无手术指证。
既往史
高血压、支气管扩张病史。
患者既往高血压病史，需要详细描述病史有多少年，目前血压值多少，是否用药，用的什么药，均应该描述清楚。
否认心脏病、糖尿病、脑血管病病史；否认甲亢、干燥综合征、类风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。否认肝炎、结核、疟疾、精神疾病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。吸烟20年，每日30支，已戒20年。饮酒30年，每天4两，未戒。
家族史
父母均患高血压，无其他家族遗传病史。
体格检查
体温 37.5℃，脉搏 80次/分，呼吸 18次/分，血压 158/84 mmHg。
头颅、五官无畸形，全身淋巴结未触及肿大，心、肺、腹查体未见异常。
专科查体：神清，语利，记忆力、定向力、计算力等基本正常。双眼左侧视野同向性偏盲，双侧瞳孔等大、等圆，直径4 mm，对光反射灵敏，双眼各向活动充分，无复视及眼震。双侧额纹、鼻唇沟浅对称，双眼闭目有力，埋睫征全，鼓腮无漏气，示齿口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在，抬头、转颈、耸肩有力。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双上肢指鼻试验稳准，双上肢轮替试验正常，双下肢跟膝胫试验稳准。深浅感觉未见异常。右侧肱二头肌反射较活跃（++），左侧肱二头肌反射可引出（+），双侧肱三头肌反射及桡骨膜反射较低，双侧膝反射、跟腱反射对称引出，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。颈软，Kernig征（-）。
辅助检查
头颅CT：右顶、颞、枕叶高密度影，约20 ml（图1）。
头颅CT：右顶、颞、枕叶高密度影，血肿较前稍有增大，约30 ml（图2）。
| 图1 头颅CT | 图2 头颅CT |
入院诊断
1. 脑出血（右侧顶、颞、枕叶）
2. 高血压3级，很高危
3. 支气管扩张
治疗经过
1. 完善相关检查
（1）头颅MRI：右侧顶、颞、枕叶脑内血肿，亚急性期；右侧额叶小片陈旧软化灶可能（图3）。
（2）头颅MRA：
颅内动脉造影未见明确异常；右侧顶、颞、枕叶团片样异常信号，结合××××-08-04头部MRI，为血肿改变（图4）。
淀粉样血管变性典型影像学表现为：梯度回波MRI检查可见皮质及皮质下多发性微出血，该患者无此类表现，可除外淀粉样血管变性。
| 图3 头颅MRI | 图4 头颅MRA |
（3）血小板、凝血功能正常。
当脑出血明确诊断后，尚需完善相关检查进行病因分析，辨别是高血压性、凝血功能异常还是淀粉样变性血管病变导致的脑出血。
2. 治疗方面
（1）一般治疗：绝对卧床，避免情绪激动及排便干燥。严密监测血压、呼吸、意识、瞳孔变化。
（2）对症治疗：予甘露醇脱水降颅压；硝苯地平控释片、氯沙坦钾降压；醒脑静醒脑开窍治疗、泮托拉唑保护胃黏膜治疗2周。
有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。
3. 治疗后检查及病情变化
（1）治疗后检查变化：入院后18天复查头颅CT：对比入院时头CT平扫：右侧顶、颞、枕叶脑内血肿较前范围部分减少；右侧额叶小片低密度影，考虑腔隙性梗死病灶，大致同前（图5）。
| 图5 头颅CT |
（2）治疗后病情变化：出院时患者遗留有双眼左侧视野1/4下象限盲。
出院诊断
1. 脑出血（右侧顶、颞、枕叶）
2. 高血压3级，很高危
3. 反流性食管炎
4. 支气管扩张
出院建议
1. 遵嘱服药，注意休息，避免劳累，戒酒。
2. 出院后2周复查头颅CT。定期检测血压，必要时心内科就诊。
3. 随诊。
专家点评
一、病例特点
1. 老年患者，急性病程。主因：眼胀2天，加重伴头痛、恶心、呕吐1天。
2. 主要表现为：双眼左侧视野同向性偏盲的神经功能缺损及眼胀、头痛、恶心、呕吐的颅内压高的症状。
该患者突然发病，神经系统局灶受损的表现仅为视物模糊，涉及到视觉通路；另外有头痛、恶心、呕吐等可疑颅内压增高的非定位症状，如果警惕性不高，不及时送到上级医院行头部CT检查，则很可能漏诊。
3. 既往有高血压、吸烟、饮酒危险因素。
4. 查体：双眼左侧视野同向性偏盲，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-），余神经系统查体未见明显异常。
5. 辅助检查
头颅CT（门诊）：右顶颞枕叶高密度影，约20 ml。
头颅CT（急诊）：右顶颞枕叶高密度影，血肿较前稍有增大，约30 ml。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1. 定位诊断：眼胀、头痛、恶心、呕吐定位于颅内痛觉敏感结构。双眼左侧视野同向性偏盲定位于右侧视交叉以后的视觉通路。
2. 定性诊断：患者老年男性，急性病程，高的症状，既往有高血压、吸烟、饮酒等血管疾病危险因素，结合头颅CT：右顶颞枕叶高密度影，考虑诊断为脑出血。
突发神经功能缺损的具体时间（精确到分钟或小时）以及头部CT的检查距发病时之间的时间描述不具体，如果是脑梗死则牵涉到溶栓适应证的把握；如果是脑出血则牵涉到血肿扩大的预测。
（二）鉴别诊断
1. 淀粉样血管变性：多表现为反复多部位血管破裂导致的多发性脑叶出血，轻微外伤或剧烈活动均可发病，好发于脑叶，顶叶多见，大脑深部结构很少受累，多见于老年人，MRI可见皮质及皮质下多发出血灶，PET-CT可显示淀粉样物质分布。本患者老年男性，此次为顶叶出血，需进一步完善MRI检查鉴别。
2. 瘤卒中后出血：颅内肿瘤大脑半球多见，脑肿瘤侵蚀脑血管或新生血管破裂会引起出血，起病急，常伴颅内压增高表现，神经功能障碍进行性加重，甚至在发病前已有神经功能障碍进行性加重。脑血管造影可显示异常血管团，CT或MRI可显示肿瘤影。
3. 脑梗死后出血：脑梗死患者可能会出现脑梗死后出血转化，多发生于心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、年龄大于70岁、应用抗栓药物等情况，该患者既往无脑梗死病史，待病情稳定后可进一步完善头颅MRI鉴别。
三、治疗分析
患者急性起病，有颅内压增高的症状，既往有高血压病史，此次发病前无外伤史，既往无服用抗聚及抗凝药物史、血小板及凝血功能正常、入院MRA检查未发现动脉瘤、血管畸形，CT、MRI均示右侧顶颞枕叶出血、未见颅内肿瘤，考虑高血压性脑出血的诊断。
治疗上，指南推荐：对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm范围内的患者，可考虑标准开颅血肿清除术。对于年龄在30～80岁伴表浅血肿、GCS评分＞9分、血肿体积20～40 ml、发病72 h内的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。该患者血肿距离皮质超过1 cm，GCS评分15分，无外科手术指征，故以内科保守治疗为主。早期积极平稳降压，降压目标160/90 mmHg或以下，予甘露醇脱水降颅压，并监测血压、肾功能、电解质变化。
为了预防脑出血复发，患者需要注意控制血压在140/90 mmHg以内，戒酒，保持排便通畅，防止用力过度。
基于人群的调查显示：在首次脑出血后患者复发的风险为2.1％～3.7％。该患者脑出血复发密切相关的危险因素包括：高血压、饮酒，因此应注意控制血压及戒酒，预防脑出血复发。
参考文献
中国脑出血诊治指南(2014)，中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.
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