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2型糖尿病患者容易合并心血管和肾脏问题，糖尿病患者不是简单的控制血糖问题，血压血脂以及肾脏功能也要严密监测。
降糖药种类繁多，如何选择是个问题。
2023年4月6号，BMJ（IF=93）发布了一篇题为“Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials”的文章，该研究全面总结了现有治疗2型糖尿病药物的利与弊。
2型糖尿病治疗药物的最新分类
一般，2型糖尿病降糖药物根据作用机制不同主要分为9类，该文章进一步将2型糖尿病降糖药物细分为13类，分别为：
1）双胍类；2）磺脲类；3）格列奈类；4）α-葡萄糖苷酶抑制剂；5）噻唑烷二酮类（TZDs）；6）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）；7）钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂；8）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；9）速效胰岛素；10）基础胰岛素；11）预混胰岛素；12）非甾体皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）；13）GLP-1R/GIPR双重激动剂（替西帕肽）。
其中，该研究将胰岛素细分为3种，并增加了非甾体皮质激素受体拮抗剂和GLP-1R/GIPR双重激动剂2种全新的降糖药物，在原来经典的9种分类中延伸出13种降糖药物（图1）。
图1. 降糖药物分类和研究现状的网络图
图注：药物治疗按其药物类别进行分组，网络图由药物节点组成，节点的大小与样本大小成正比，连线的粗细与试验次数成正比
各类2型糖尿病治疗药物的利弊
越来越多的研究发现非甾体皮质激素受体拮抗剂和GLP-1R/GIPR双重激动剂这两种新型药物可用于治疗2型糖尿病患者，并减少相关并发症的发生。由于相关指南的欠缺，临床医生现在面临的挑战是：是否考虑在2型糖尿病治疗方案中添加非奈利酮和替西帕肽？
该研究分析了816项临床试验，涉及471038名患者，共同评估了13种不同的药物类别并与标准治疗方法进行比较（图2）。结果发现不同类型的降糖药物有以下获益：
二甲双胍可能降低全因死亡率和非致命性心肌梗死；
SGLT-2抑制剂(达格列净等)和GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽等)在减少心血管死亡、非致命性心肌梗死、心力衰竭住院和终末期肾病方面的益处；
非奈利酮可能会减少心力衰竭和终末期肾病的入院率，并能减少心血管死亡；
GLP-1受体激动剂可以减少非致命性中风；
SGLT-2抑制剂在减少终末期肾病方面优于其他药物；
GLP-1受体激动剂，可能还有SGLT-2抑制剂和替西帕肽可以改善生活质量；
替西帕肽可能是所有类型降糖药物中体重下降幅度最大的。
同样的，各类药物可表现为以下不良事件：
使用SGLT-2抑制剂的生殖器感染；
使用替西帕肽和GLP-1受体激动剂的严重胃肠道不良反应；
使用非奈利酮导致入院的高钾血症；
基础胰岛素和噻唑烷二酮类可能导致体重明显增加；
磺酰脲类药物可能增加全因死亡率；
添加噻唑烷二酮类药物可能增加因心力衰竭住院的人数。
值得一提的是，SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非奈利酮在2型糖尿病患者中的绝对获益不同，取决于心血管和肾脏病的基线风险。
图2. 各类2型糖尿病药物治疗的益处与危害
总之，该网络荟萃分析通过增加非奈那酮和替西帕肽对于2型糖尿病治疗的最新证据，并权衡了各类降糖药物的利弊，进一步证实了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在减少心血管和肾脏不良预后和死亡方面的实质性益处。这些发现为未来2型糖尿病的临床实践指南中引入最前沿的更新、临床医生为患者制定个体化药物治疗方案提供实用性的指导。
文献来源：https://www.bmj.com/content/381/bmj-2022-074068
附一:
糖尿病肾病诊断标准
附二:糖尿病患者的血压管理
家庭血压平均值≥135/85 mmHg。
5.确诊高血压并已接受降压治疗者，若多次测量的诊室血压平均值<140/90 mmHg，或家庭血压<135/85 mmHg，仍发生了心脑血管并发症，如卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等，或新出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，或靶器官损害进行性加重。
6.血压波动较大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等。
（八）糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压治疗应注意体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。
附三:糖尿病患者的血脂管理
（一）血脂检测和治疗目标
1. 建议糖尿病患者检测空腹血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、非HDL-C、载脂蛋白B（ApoB）。
2.糖尿病合并ASCVD极高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C<1.4 mmo/L（55 mg/dl）。次级目标 非HDL-C<2.0 mmol/L （80 mg/dl）。
3.糖尿病合并ASCVD高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C<1.8 mmo/L（70 mg/dl）。次级目标 非HDL-C<2.6 mmol/L （100 mg/dl）。
4. 20~39岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标：LDL-C 目标<2.6 mmol/L （<100 mg/dl），次级目标为非HDL-C<3.4 mmol/L （130 mg/dl）。
（二）降脂治疗手段
1.建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，采用下述措施。
2. 建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治疗首选药物。
3.当他汀类不能使LDL-C达标时，建议联合使用依折麦布。
4.当他汀类联合依折麦布不能使LDL-C达标时，如果为CVD极高危患者，建议联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。
5. CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果 TG>2.3 mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2 g，2次/d）进一步降低CVD风险。
6.CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果 TG>2.3 mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASCVD风险。
7.不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用
