作者：钮阳 徐州医科大学2024级麻醉学硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
糖尿病
A.糖尿病(DM)是以胰岛素绝对或相对缺乏为特点的慢性全身性疾病。这是围手术期最常见的内分泌疾病。
B.DM的生理学：胰岛素在胰腺β细胞内合成。葡萄糖、β肾上腺能受体激动药、精氨酸和乙酰胆碱可刺激胰岛素分泌，α肾上腺能受体激动药和生长抑素抑制其分泌。胰岛素促进葡萄糖和钾跨细胞膜转运，增加糖原合成，抑制脂肪分解。在应激状态下(如手术、感染和体外循环)，外周组织有对抗胰岛素的作用。禁食期间，低水平胰岛素持续分泌，可防分解代谢和酮症酸中毒。
C. DM分类
1.1型糖尿病：由于β细胞产生自身免疫性破坏作用，导致胰岛素绝对缺乏而发病。病人常于年龄较小时确诊，身体多瘦弱，对小剂量胰岛素敏感，且易发生酮症酸中毒。此型应用胰岛素治疗。
2.2 型糖尿病：占成人糖尿病的90%。病人外周组织有抗胰岛素作用，需高水平胰岛素才能维持血糖正常。病人多为老年、肥胖，很少发生酮症，但易出现高渗性并发症。病人早期多采用单纯饮食和运动疗法。需要时，可加用口服降糖药、胰岛素激活剂，以及(或)胰岛素治疗。此型糖尿病常发生代谢综合征，包括肥胖、高脂血症、高血压(HTN)和胰岛素抵抗。
3.妊娠糖尿病：2%~5%孕妇并发妊娠糖尿病，其中50%以上随后可发展为2型糖尿病。
4.继发型糖尿病：继发于其他原因的胰岛素绝对或相对不足。胰岛素分泌不足可见于胰腺囊性纤维化、胰腺炎、血色素沉着病、癌症和胰腺术后所致的胰腺破坏。胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺毒症、肢端肥大症或糖皮质激素过多，均可导致糖耐量下降。
D.糖尿病的门诊治疗
1. 口服降糖药
a.磺脲类促进胰腺释放胰岛素。格列本脲是目前临床上最长效磺脲类药物，用药后可致低血糖达50小时。氯磺丙脲可致低钠血症和双硫仑样作用。磺脲类通过置换与血清白蛋白结合的噻嗪类利尿药、巴比妥类药和抗凝药，增强这些药物的作用。
b.氯茴苯酸类和D-苯丙氨酸衍生物类通过非磺脲受体途径快速促进胰腺释放胰岛素。
c.双胍类减弱对胰岛素抵抗，降低肝脏生成葡萄糖，抑制肠道对葡萄糖的吸收。单独应用不产生低血糖，但与乳酸酸中毒有关，尤其用于伴充血性心衰、休克或肝肾功能不全者。腹泻是其常见副作用。
d.噻唑烷二酮类降低肝脏生成葡萄糖，增强胰岛素在肝脏和骨骼肌的作用，减弱胰岛素抵抗。副作用包括水肿、腹部肥胖、贫血和肝毒性。
e.α葡萄糖苷酶抑制剂延缓糖类消化，减少餐后高血糖的发生。副作用包括吸收不良、胃肠胀气和腹泻。
f.二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂增加内源性胰高血糖素样肽1(GLP-1)的水平，从而以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌。不产生明显的胃肠道副作用或低血糖症。
g.多巴胺激动药通过恢复下丘脑神经元的昼夜节律活动，改善血糖控制。可降低空腹和餐后葡萄糖、三酰甘油和自由脂肪酸水平。副作用包括疲劳、头痛和眩晕。
2.注射药物
a.胰岛素：餐前给予短效胰岛素以防发生餐后高血糖。中效胰岛素常每天多次给药，以提供胰岛素的基础和峰值水平。长效胰岛素每天应用一次，以模拟基础胰岛素分泌。胰岛素也可通过胰岛素泵持续应用。胰岛素由肝脏和肾脏代谢。因此，临床上肾功能低下的病人胰岛素作用时间延长。
b. 支链淀粉(amylin)类似物抑制餐后肝脏释放葡萄糖，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空而减少饥饿感。单独应用不致低血糖，但与胰岛素合用时，可致低血糖。最常见的副作用为恶心。
C.GLP−1类似物增强葡萄糖刺激胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平，减缓胃排空，增加胰岛素生物合成。最常见的副作用包括恶心、呕吐及腹泻。同时应用GLP 类似物和磺脲类药物增加低血糖的危险。
