作者：张恒睿 徐州医科大学2024级麻醉学硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
前负荷
前负荷是指心肌收缩前被“拉伸”的程度。前负荷的最佳临床定义为心脏的舒张末期容积（EDV），可以直接由 TEE测量。充盈压｛如左房（left atrial, LA）压、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP），肺动脉舒张（pulmonary artery diastolic, PAD）压］也可以评估前负荷。CVP测量的是右心的充盈压，对于没有肺部疾病和心功能正常的患者，CVP与左心的充盈压相关性好；通过使用一个球囊阻断PA 中流动的血流，可使系统内的压力相等，使得PCWP几乎等同于LA压力，并反映左心的充盈压。心室顺应性曲线（图5-1）描述了心脏舒张期压力和容积的关系。
当心脏的顺应性差时，正常的充盈压不能提供足够的舒张末期容积（EDV）。同样，试图将“僵硬”的左心室充盈到正常容量，可能会导致心内和肺毛细血管压力的过度增加。
Frank-Starling 机制
Frank-Starling 机制是指心脏随着充盈量增加而泵血功能增强的生理学描述。前负荷增加会使心肌收缩力增加，从而有利于排出增加的心室血液，从而产生更大的每搏输出量（SV）和射血分数（EF）。心室充盈减少，如低血容量，会导致SV降低。前负荷的轻微增加就会对SV和CO 产生显著影响（“容量反应性”）（图5-2）。而在曲线的较高点上，增加前负荷几乎不会额外增加 SV和CO。
前负荷降低的原因
前负荷降低的原因包括低血容量和静脉扩张。低血容量可能由出血或体液丢失导致。全身麻醉，尤其是区域神经阻滞也会引起静脉扩张。导致前负荷降低的其他原因包括张力性气胸和心脏压塞，在这些情况下，尽管血容量和充盈压力足够，但由于心脏周围压力的增加，会使心室充盈受限。前负荷降低时可以表现在收缩压变异（systolic pressurevariation,SPV）上，它描述了收缩压随呼吸或通气的变化，可以在动脉血压描记上观察到18。它的极端形式是奇脉，一种在呼气时显著变化的脉搏。当同时存在CVP正常或增加时，提示可能存在心脏压塞。另外，脉搏压变异［（PPpeak一PPnadir）/PPaverage］类似于SPV，但需要计算机计算。高的SPV 和脉压变异（pulse pressure variation,PPV）也有助于识别低血容量，而且是比充盈压更敏感和更特异的血管内容积反应性指标。
右心的病理问题也会影响左心充盈。肺栓塞和其他导致肺动脉高压的原因会阻碍右心的血泵人左心。另外，室间隔可能会偏向左心室，从而进一步阻碍左心室的充盈。
心肌收缩力
心肌收缩力，或心肌的变力状态，是一种不依赖于负荷条件（前负荷或后负荷）而评价心肌收缩强度的指标。出于研究目的，可以通过心室内压力的变化速度（dP/dT）或收缩压-容积关系（图5-3）来测量。心肌收缩力降低可能是低血压的原因（知识框5-1）”。
后负荷
后负荷是左心室每次收缩时血液排出的阻力。临床上，后负荷主要由外周血管阻力（SVR）决定。当SVR 增加时，心脏不能完全排空，导致每搏输出量（SV）、射血分数（EF ）和心输出量（CO ）降低（图5-2）。高SVR 也会增加心脏充盈压。低 SVR 可以改善SV并增加 CO，因此低SVR 通常与高CO相关（图5-4）。
低SVR 会降低心脏充盈压。这一发现可能表明，是前负荷，而不是后负荷导致了低血压的发生。低SVR允许更多的血液排出，产生更低的收缩末容积（end-systolic volume,ESV），这是TEE上检查低SVR的特征之一。在相同的静脉回流下，心脏不会充盈达到相同的EDV，从而导致左心室充盈压力降低（图5-4）。当SVR增加时，也会发生类似的情况。在心功能不良的患者中，这种由应激导致的心脏充盈压升高更为明显
