作者：钮阳 徐州医科大学2024级麻醉学硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
糖尿病的急性并发症：糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗透压综合征[HHS，先前称作高血糖性高渗性非酮症状态(HONK)]，均由胰岛素缺乏、应激状态下(如感染、手术、心梗、脱水和创伤)胰岛素抵抗或用药所致。
1.DKA 主要见于1型糖尿病，并可能是其首发症状。
a.临床特征：DKA可抑制心肌收缩力，降低血管张力，出现酮症阴离子间隙酸中毒、电解质异常、高血糖和高渗透状态。病人由于高血糖渗透性利尿、呕吐和纳差出现严重血容量不足。总体K⁺虽降低(3~10mmol/kg),但由于酸中毒使细胞内K⁺向细胞外转移，血清K⁺呈假性正常甚至增高。血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl),Na⁺ 浓度下降1.6mmol/L。由于渗透性利尿，病人常发生低磷酸盐血症和低镁血症。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多尿、烦渴、虚弱、肾功能不全、休克、有水果味深快(Kussmaul)呼吸或出现精神症状。如能早期诊断和治疗，DKA 病死率小于5%。
b.DKA的治疗：包括容量治疗、应用胰岛素、纠正电解质紊乱、识别和治疗潜在应激因素(如心梗、感染等)，以及支持疗法。
(1) 第1 小时给予生理盐水 15~20ml/kg,继以5~15ml/(kg·h)。 若血清Na⁺正常或增高，给以0.45% NaCl,速率相同。监测血流动力学和尿量，考虑有创监测。
(2)病人排尿且血K⁺<5.5mmol/L,开始补钾。若血 K⁺显著下降((<3.3mmol/L),则立即补
钾 40mmol/h。补钾后方可应用胰岛素。
(3)静脉注射正规胰岛素治疗高血糖和胰岛素缺乏。首次推注0.1~0.15U/kg,随后持续输注0.1U/(kg·h)。每小时测血糖和电解质,频繁测定 pH、渗透浓度和酮体以调整胰岛素用量和补充电解质。若1小时后血糖下降幅度<2.8mmol/L(50mg/dl),胰岛素输注速度应加倍,直至 血 糖 下 降 幅度 为 2.8~4.2mmol/(L·h)(译者注:原文为 50~75mg/h)。血 糖 浓 度 降 至 13.9mmol/L (250mg/dl)以下后，减慢胰岛素输注速度至3~6U/h，同时加用5%葡萄糖。持续应用胰岛素，直至阴离子间隙和血清碳酸氢盐正常。过早停用胰岛素，可导致DKA 复发。
(4)肾功能、尿量正常后，可按需补镁和磷酸盐。只有严重酸中毒(pH<7)、血流动力学不稳或心律失常时，才考虑应用碳酸氢钠。
(5)识别和处理潜在诱因。
(6)病人出现精神症状，需做气管插管以保护气道。
2.HHS可能为2型糖尿病的首发症状。
a. 临床特征:HHS时血糖水平常超过33.6mmol/L (600mg/dl)，伴有电解质紊乱、中枢神经系统功能障碍(意识不清、抽搐和昏迷)、严重高渗状态、低血容量和由于渗透性利尿所致血液浓缩。液体缺失常达8~10L。病人可表现为视物模糊、神经功能缺陷、体重减轻、小腿痉挛、烦渴或多尿。尽管胰岛素水平不足以防止高血糖症，但足以阻止脂肪分解、酮体生成和酮症酸中毒的发生。HHS病死率可高达15%。
b. HHS的治疗
(1) 第1小时输注生理盐水 1.5L(15~20ml/kg),然后根据血钠的高低以5~15ml/(kg·h)速度输注生理盐水或0.45%氯化钠。液体缺失总量的一半应在最初12 小时内给予，余量在随后24~48小时内缓慢补充。初始液体复苏后，应在 24小时内逐渐纠正严重的高血糖和高渗状态，以减少脑水肿的发生。高龄或有充血性心衰病史者，补液速度应相应调整。
(2)容量治疗开始即补充胰岛素。单纯容量治疗可使血糖浓度降低4.48~11.2mmol/(L·h)〔80~200mg/(dl·h)〕。胰岛素用法与DKA相同。单次推注 0.1~0.15U/kg 后,以0.1U/(kg·h) 速度持续输注。每小时可加倍胰岛素输注量，直至血糖出现合适的反应。持续输注胰岛素以保持血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)，直至病人心血管、电解质和代谢参数正常。
(3)每小时检测血糖和电解质水平。钾和其他电解质的补充与 DKA 治疗相似。由于 HHS不发生酸中毒，钾缺失较DKA轻。
(4)寻找并治疗激发诱因非常重要。
(5)出现精神症状可气管插管以保护气道。
(6)考虑预防静脉血栓形成，此类病人具有较高血栓形成风险。
