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规培笔记：动脉二氧化碳分压增高的鉴别诊断及呼吸力学

文摘   2024-11-22 07:01   江苏  

作者：钮阳 徐州医科大学2024级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

动脉二氧化碳分压增高的鉴别诊断
PaCO₂增高的原因可通过评估分钟通气量、二氧化碳波形图和动脉血气仪来分析。二氧化碳波形图可以很容易地分析出二氧化碳的重吸收。通过体格检查和大多数呼吸机均可测量分钟通气量。将呼气末PCO₂与PaCO₂比较可发现肺泡异常无效腔，二氧化碳的异常生成也是容易推断出来的。然而，当PaCO₂正常时，二氧化碳异常增加往往不易发现，因为增加的分钟通气量可以弥补无效腔和二氧化碳生成的大幅增加。当分钟通气量增加而 PaCO₂仅为40mmHg时，应该同分钟通气量正常但 PaCO₂为80mmHg时一样，两种情况下都应该警惕无效腔量的增加。
呼吸力学
呼吸力学关注肺和支气管树中的压力、容量和气流的关系(图5-12)。对呼吸力学的了解对于管理通气患者是必要的。在正压通气时，麻醉医生会常规监测气道内的压力。

静态特性
肺是由弹性组织构成，在压力作用下可以伸展(图5-13)。由于肺泡内存在气液界面，表面张力对肺顺应性有重要影响。表面活性物质可以降低表面张力，稳定小肺泡，防止小肺泡塌陷。
胸壁有自己独特的顺应性曲线。在肺处于功能残气量时，胸壁倾向于扩张，但胸膜腔内负压使胸壁保持塌陷。肺有塌陷的趋势，但气道内正压和胸膜腔内负压使其保持扩张。功能残气量是肺倾向塌陷与胸壁倾向扩张之间的自然平衡点。

动态特性与气道阻力
气道阻力主要由气道半径决定，但气流的湍流会使阻力增大。许多临床过程会影响气道阻力(知识框5-3)。在生理上小气道阻力有所不同，因为它们没有软骨结构或平滑肌。不同于毛细血管，毛细血管内部有正压以保持其开放，小气道在自主呼吸时内部压力为零(大气)。然而，气道和毛细血管能保持开放的原理类似(是因其内部压力大于外部压力)。胸膜腔传来的负压与肺内压力差保持着小气道开放。在疾病状态下，如肺气肿会使胸膜腔内压负压减小，小气道阻力增加，从而使呼气时产生动态挤压。

在正压通气过程中，因为气流遇到阻力会引起压力的变化，麻醉呼吸设备或气道中的阻力表现为气道压力升高。区分气道阻力和静态顺应性是鉴别诊断气道高峰值压力原因的第一步。在正压通气时，麻醉机产生吸气暂停，可区分两者。在通气过程中，气道压力会达到一个吸气峰压，但当通气暂停时，气流和阻力产生的压力成分消失，气道压会降至平台压(图5-12)。


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