作者：张恒睿 徐州医科大学2024级麻醉学硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
本节将讨论特定的静脉麻醉药（丙泊酚、瑞芬太尼和芬太尼）在肥胖人群中的药理学改变，包括单次注射和连续输注时使用校正体重的例子和缺点。
丙泊酚
肥胖对丙泊酚药代动力学的影响尚不完全清楚。通常，在肥胖患者中，血液在非脂肪组织的分布要多于脂肪组织，因此，在使用 mg/kg剂量的肥胖患者中，血浆药物的浓度要高于脂肪量较少的正常患者。此外，由于与肥胖相关的肝脏体积和肝血流量增加（以及心输出量增加），丙泊酚清除率增加。
分布容积的变化可能会在单次推注时影药物浓度峰值，而清除率的变化则可能会在输注期间和输注之后影响浓度。以下研究了各种体重标准计算丙泊酚单次推注和持续输注的剂量。
丙泊酚的定量标准
图4-26显示了使用各种体重标准的丙泊酚输注模式图。模拟在身高 176cm 的肥胖（185kg）和消瘦（68kg）男性患者以 167ug/（kg•min）的剂量持续输注丙泊酚60min。如果按照总体重（TBW） 计算用药剂量，则消瘦和肥胖个体的血浆峰值浓度会有所不同。若按照其他的体重标准计算，给药浓度会更低。
在许多可用的剂量标准中，作者推荐使用瘦体重（LBM）计算单次注射剂量（即诱导期间），推荐使用总体重（TBW）或校正体重（CBW）计算持续输注剂量。对于持续输注剂量，按照其他标准体重可能会导致剂量不足（尤其是LBM）。
按照 总体重（TBW） 计算持续输注剂量需要注意的是药物蓄积。但是，既往的研究不支持此假设。Servin 等使用总体重（TBW） 和校正体重（CBW ）对正常和肥胖患者进行了丙泊酚给药的药代动力学分析。其中，CBW=IBW+0.4x（TBW-IBW） 。他们发现两组患者在睁眼时的药物浓度相似，而肥胖患者中没有丙泊酚蓄积。然而有报道表明，根据校正体重（CBW ）标准计算给药剂量，可能使病态肥胖患者用药剂量不足。
其他镇静剂
关于肥胖患者中使用其他镇静剂（如咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯和巴比妥类药物）的药理学文献报道非常有限。虽然尚未在肥胖患者中得到临床验证，但是单次推注剂量应该根据总体重（TBW）计算，其他的体重标准都可能导致用药不足。此外，持续输注速度应该根据理想体重（IBW） 来计算。
阿片类药物
瑞芬太尼
瑞芬太尼的分布容积和清除率在消瘦和肥胖患者中非常相似，这主要是由于其通过非特异性酯酶的快速代谢。研究者在瑞芬太尼与丙泊酚联合使用时，运用不同的体重标准进行探讨，以优化其单次注射剂量、持续输注及靶控输注方案。
定量标准
与上述的丙泊酚类似，身商 176cm 的肥胖者（185kg，BMI为60）和消瘦者（68kg，BMI 方22），根据不同的标准化体重，瑞芬太尼的预计效应室浓度及镇痛作用（图4-27）。图示包含的要点如下：
1. 对于肥胖患者，按去脂体重（FFM）或理想体重（IBW） 对瑞芬太尼定量，其效应室浓度与消瘦患者根据总体重（TBW） 计算的浓度相似。与丙泊酚不同，根据校正体重（CBW）进行瑞芬太尼定量（红线，图4-27A），所得血浆药物浓度高于消瘦患者根据总体重（TBW）所得的浓度。
2. 在肥胖患者中，按瘦体重（LBM）定量所得的效应室浓度低于消瘦患者按照总体重（TBW）所得的液度。
3. 对于肥胖患者，根据总体重（TBW） 定量瑞芬太尼会导致药物过量。
4. 各项体重标准中，除了瘦体重（LBM） 外，计算所得的效应室浓度均产生较高的镇痛有效率。
如图4-27所示，对病理性肥胖患者使用瘦体重（LBM）进行药物定量具有明显的缺陷。首先，与其他定量标准相比，根据瘦体重（LBM ）计算瑞芬太尼使用剂量所产生的血浆药物浓度所对应的有效镇痛率较低。其次，如果体重过重（体重指数超过40），则随着TBW的增加，LBM 实际上会变小，使相关结果明显与实际不符（如图4-25）。作对LBM 的改良，去脂体重（FFM）避免了单位体重药物剂量明显不足的问题。在此模拟中，理想体重（IBW） 还提供了合适的效应室浓度，当使用仅基于患者身高的体重标量，这并不能适应所有的情况。
芬太尼
尽管芬太尼在临床上得到了广泛的应用，但很少有研究探索肥胖对芬太尼的药代动力学影响。目前已发表的药代动力学模型，随着TBW 的升高而对芬太尼的浓度产生过高的估计。研究人员探索了使用已发布的模型通过修改人口统计学数据（例如身高或体重）来改善预测效果的方法，推荐使用校正后的体重，称为药代动力学体重，以改善目前许多可用的芬太尼动力学模型。
其他阿片类药物
与瑞芬太尼和芬太尼相比，肥胖对其他阿片类药物的药理学影响相关资料更少。研究人员对肥胖患者中使用舒芬太尼进行了研究，发现舒芬太尼的分布容积随总体重（TBW）呈线性增加，并且清除率和消瘦者相似，推荐使用TBW 计算单次推注剂量，并谨慎的减少持续输注剂量。
吸入麻醉药
人们普遍认挥发性麻醉剂在肥胖症患者中的蓄积要多于消瘦患者，因此导致苏醒延迟。但这种观点并未被证实。以下两种现象是导致这一论点的依据：首先，随着肥胖的增加，流向脂肪组织的血流减少，其次，挥发性麻醉药在脂肪组织中达到饱和状态所需的时间非常长。
