翻译：史晨阳 徐医麻醉2024级硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
欧洲围手术期静脉血栓栓塞（VTE）预防指南：首次更新。
导论章节
2018年2月，《欧洲麻醉学杂志》发表了第1版《欧洲围手术期静脉血栓栓塞症( VTE )预防指南》。第1，2版首次将VTE的推荐意见集中在围手术期，专门针对肥胖患者的手术、妊娠患者的手术和产后即刻的手术、老年人的手术、日间手术和快速康复外科、心血管和胸外科以及神经外科。有一节专门用于重症监护。其他主题，如抗血小板药物的慢性治疗和凝血障碍/出血患者也被讨论。此外，还评估了3个有争议的问题：机械预防、阿司匹林和腔静脉过滤器的使用。
这些指南得到了6个欧洲和2个国际科学学会的支持。这些学会各自任命一名代表参加工作组，并进一步提名了几位写作专家。最后，有50多名专家参与了合作，发表的建议得到了广泛的引用和评论。
2021年初，在许多利益相关方的指导下，启动了首次更新工作，重点是采用更严格的方法，旨在对几个部分进行大修，并增加整形外科、泌尿外科、非门诊骨科和创伤等新专题（见下文）。
大多数参与过第一版工作的学会都继续参与了这一新的历程。 共有12个学会参与了指南的更新工作。名单如下：
( 1 )美国胸外科医师协会( AATS )
( 2 )欧洲心胸外科医师协会( EACTAIC )
( 3 )欧洲胸外科医师协会( EACTS )
( 4 )欧洲整形外科医师协会( EURAPS )
( 5 )欧洲泌尿外科医师协会( EAU )
( 6 )欧洲妇产科医师协会( EBCOG )
( 7 )欧洲髋关节学会( EHS )
( 8 )欧洲膝关节学会( EKS )
( 9 )欧洲胸外科医师协会( ESTS )
( 10 )法国胸科医师协会( SRLF )
以及:
( 1 )国际血栓与止血学会( ISTH )
( 2 )促进患者血液管理、止血和血栓形成网络( NATA )
上述大多数学会都提名专家担任撰稿人。 一些合作学会为文献检索提供了资助。
研究方法
ESAIC于2021年3月任命了一个国际工作组来更新《2018年静脉血栓栓塞症预防指南》。第一次会议结束后，小组成员根据之前发表的文献进行讨论和批准，以下为新版指南：
(a)决定不更新以前出版的五个章节： 阿司匹林；慢性治疗和抗血小板药物；下腔静脉滤器；原有凝血功能障碍和围手术期严重出血的患者；老年人手术。
(b)决定赞成更新以下8个章节：心血管外科和胸外科；日间手术和快通道手术；重症监护；机械性预防；神经外科；妊娠期手术；肥胖患者的手术。
(c) 新版进一步确定并选择了五个新章节：COVID-19患者的围手术期预防；整形外科；创伤；泌尿外科；非门诊骨科。
2023年4月，COVID - 19患者围手术期预防工作组达成共识，由于缺乏临床影响，以及全球COVID - 19病毒感染发病率和负担的下降，选择取消该部分。
我们设计了相关的PICO和询问，以满足作者的建议，为临床医生提供指南。所有章节均遵循2018年VTE指南中描述的GRADE系统，除肿瘤患者胸外科章节(摘自2022年欧洲胸外科医师协会和美国胸外科协会关于预防胸外科肿瘤相关静脉血栓栓塞症的指南 )和欧洲泌尿外科医师协会( EAU )部分(包含先前系统综述和荟萃分析的数据)外。这两个预先议定的部分遵循了工作组成员使用的GRADE系统，未作进一步调整。GRADE定义见附录1，http:// links.lww.com/EJA/A955: Methodology.
由文献检索专家( J. V . )检索2018年至2022年的符合条件的文章，包括对18岁以上成人患者的研究。我们检索了PubMed ( Medline )，EMBASE ( OvidSP )，Cochrane Central Register of Controlled Trials ( CENTRAL )，此外还在Epistemonikos中进行了检索。使用Rayyan对16 068篇文献进行筛选，由第3位作者(图1 :筛选研究数量的PRISMA流程图)解决分歧。 51 位专家组成员还受邀补充了与临床问题相关的、但在初步搜索中未发现的其他参考文献。
为达成共识，计划进行两轮德尔菲讨论。第一轮包括在线调查，作者可以同意/不同意建议或建议修改，使用不同的措辞和/或评分。在电话会议期间，未达到预先设定的75 %同意阈值的建议将被选中，进行线上第二轮评估。共对19项建议进行了重新评估，在本轮之后，专家组一致同意了112项建议、意见和临床实践声明。
该文件遵循了AGREE报告清单( www.agreetrust.org )。
需要考虑的点
所有患者均接受了关于VTE症状和体征的教育或至少接受教育材料(例如警示卡/传单)。所有患者均受益于对其VTE风险的系统评估。这种风险是患者个人风险和手术风险的综合。本次更新中的几个章节仍然推荐使用Caprini评分进行风险等级的评估。这确实是目前唯一被广泛接受的VTE风险评分。然而，这项评分是在20多年前推出的，由于术前准备与日间手术和快通道手术相结合，外科技术的巨大进步和演变，手术时间的大幅缩短，以及患者的积极参与，围手术期VTE风险有所降低。
自首次发表关于VTE预防的研究以来，患者的个人危险因素并未发生实质性改变。包括(但不限于)：年龄增长、癌症、肥胖、VTE病史、遗传性或获得性易栓症和制动。以及许多其他因素如急性内科疾病、吸烟、雌激素、妊娠和静脉压迫等。
我们的指南没有涉及不同程度的出血风险，这些风险可能是严重的，也可能不是严重的，取决于外科手术。例如，在耳鼻喉科或神经外科，即使是有限/轻微的出血，也可能导致灾难性的并发症和不良结果。相反，全髋关节置换术后的严重出血可能只需要输一两个单位的红细胞。这显然造成了很大的差异，并使分类变得更加难以实施。
自2018年的建议以来，有几个部分进行了更新，删除了一些建议(过时的)，并增加了新的建议。其他章节(心脏外科、神经外科和妊娠)仅增加了新的建议。正如读者注意到的那样，我们的决定是接受作者不同章节选择的不同格式，并更强调方法的严谨性。
总结
由于全球COVID-19大流行，我们的计划更新有些延迟，但现在终于准备出版，包括12个部分，为本期EJA提供简短的基本原理和分级建议、建议和临床实践声明。
这些欧洲指南不仅为我们定义的临床问题的可用证据提供了最新的全面的评估，而且还代表了欧洲关于围手术期VTE管理的多学科文件。麻醉学、重症监护医师、围手术期医学专家和外科医生能通过这份新制定的文件找到临床指导。
这些建议遵循了国际公认的方法论标准。我们的目的是向各国学会谨慎地传播这些建议，促进其翻译，并根据国家和机构的授权推广其实施。手机app将有助于将这些建议迅速落实到临床实践中。
所有建议的概要可以在本期EJA的执行摘要中找到。
以下总结了所有的1A和1B级建议(仅20项）
第三章-日间手术和快速康复外科
3.1 -术前阶段：我们建议所有接受日间/快通道手术的患者都应评估手术的VTE风险和任何个人/额外的VTE风险( Grade 1B)。
3.3 -术中阶段：低风险手术*：无患者相关危险因素：我们推荐血栓预防的一般措施(例如,最佳补液)，优于机械或药物措施。( Grade 1B)。
3.4 -术中阶段：低风险手术；有额外的患者相关危险因素：我们推荐一般的血栓预防措施(例如,最佳补液) ( Grade 1B)。
3.5 -术中阶段：高风险手术**：没有额外的与患者相关的危险因素。我们推荐一般的血栓预防措施(例如,最佳补液) ( Grade 1B)。
3.6 -术中阶段：高风险手术；有额外的患者相关危险因素：我们推荐血栓预防的一般措施(例如,最佳补液) ( Grade 1B)。
3.7 -术后阶段：低风险普外科手术*：没有额外的与患者相关的危险因素：我们推荐使用一般的血栓预防措施(例如,早期运动和最佳补液)，优于机械或药物措施。( Grade 1B)。
3.9 -术后阶段：低风险普外科手术*：有额外的患者相关危险因素：我们推荐血栓预防的一般措施(例如,早期下床活动和最佳补液)联合低相对分子质量肝素（LMWH）的药物预防，优于其他药物( Grade 1B)。
3.17 -疗程：我们建议疗程至少7天，优于3天方案或单剂量方案，( Grade 1B)。
第4章ICU
4.4 - ICU内的药物预防：我们推荐在ICU患者中使用LMWH进行药物VTE预防( 1B级)，优于使用普通肝素（UFH）。(Grade 1B)
第5章机械预防
5.1 -我们推荐制定一个在全机构范围内预防VTE的方案，包括早期下床活动、药物预防血栓和/或机械预防血栓( Grade 1B)。
5.2 -我们推荐在手术前对每位患者进行与手术和患者特征有关的术后VTE风险和出血风险的评估(Grade 1B)。
5.3 -血栓风险低的患者：日间手术和/或可立即活动：我们推荐血栓预防的一般措施(包括早期下床活动和最佳补液)，优于机械或药物预防( Grade 1B)。
第十章- -肥胖患者的手术治疗
10.1 -减重手术：对于高VTE风险和低出血风险的患者，我们更推荐使用LMWH、UFH或磺达肝癸钠进行预防，优于不进行预防。
第十二章- -泌尿外科
12.1 -在所有接受日间手术(例如包皮环切术、输精管结扎术、鞘膜积液切除术和输尿管镜手术等)的患者中，专家组建议不进行药物预防( Grade 1B)，也不进行机械预防(Grade 1B)。
12.2 -在所有接受开放性根治性膀胱切除术或开放性根治性前列腺切除术+扩大淋巴结清扫术的患者中，专家组推荐使用药物预防( 1A级或1B级,视风险等级而定)。(赞同率91 % )
第13章"非门诊骨科手术"
13.2 -术后阶段：我们推荐常规的快速康复外科，包括早期下床活动和关节活动，而不是根据方便程度选择手术时间。(Grade 1B)
13.8 -术后阶段：特定手术：我们推荐在THA，TKA和髋部骨折手术后进行药物VTE预防，优于不进行预防。( Grade 1A)
13.9 -术后阶段：特定手术：我们推荐在快通道THA，TKA或髋部骨折手术后使用LMWH或DOACs进行药物VTE预防，优于不进行预防。(Grade 1B)
13.11 -术后阶段：特定手术：我们推荐在THA、TKA和髋部骨折手术后使用LMWH或DOACs进行药物VTE预防，优于不进行预防。(Grade 1A)
13.12 -术后阶段：特定手术：我们推荐在快通道THA或TKA术后使用LMWH (Grade 1B)，DOACs (Grade 1B)或阿司匹林(Grade 1C)进行药物VTE预防，优于不进行预防。
以下强调了每个章节的关键信息。
1.在心脏外科手术中：我们建议在没有明显出血风险的情况下，在术后早期( 6 ~ 24 h)启动药物VTE预防。( Grade 1C)
2.在接受食管切除术和全肺切除术的患者中，指南专家组建议使用28 ~ 35天的延长预防，而不是仅仅住院期间预防。(有条件的推荐，效果证据的低确定性）
3.快通道外科：在择期髋膝关节置换术中，我们建议当住院时间不满5天且功能达到出院标准时，仅在住院期间使用LMWH或DOAC进行血栓预防可以是一种选择。(Grade 2B)
4.我们建议对筛选出的极高危VTE患者，特别是外科危重患者，联合使用机械和药物血栓预防。(Grade 2B)
5.血栓风险低的患者；日间手术和/或可立即活动：我们推荐血栓预防的一般措施(包括早期下床活动和最佳补液)，优于机械或药物预防。(Grade 1B)
6.在高血栓风险患者中，建议联合使用机械和药物预防，在排除出血风险和止血正确的情况下，术后24 h内开始使用LMWH或UFH，最迟不超过72 h。(Grade 2B)
7.已取消
8新.我们建议腹部塑形手术(特别是腹壁成形联合脂肪抽吸术或合并疝)考虑有较高的VTE / PE风险。(Grade 2B)
9.为降低孕产妇VTE死亡率，我们建议对所有患者进行VTE症状和体征的教育，并对所有孕妇进行VTE危险因素的个性化评估，并在手术前进行更新(Grade 1C)。
10.我们建议预防性使用更高剂量的LMWH、UFH或磺达肝癸钠，尤其是BMI > 40或体重> 150 kg的患者。(Grade 2B)建议对接受LMWH、UFH或磺达肝癸钠治疗的患者常规监测抗Xa抗体水平。(Grade 2C)我们建议联合使用LMWH和机械方法(间歇充气加压)预防，而不是单独使用机械方法。(Grade 2A)
11新.我们建议在没有创伤性脑损伤(TBI)和没有活动性出血的严重创伤后早期( < 24小时)开始进行血栓预防。(Grade 1C)
12新.在所有接受开放性根治性膀胱切除术或开放性根治性前列腺切除术并扩大淋巴结清扫的患者中，专家组建议使用药物预防( ( 1A级或1B级,视风险等级而定) )，并建议使用机械预防(Grade 2C)。
13.我们推荐在THA或TKA术后使用LMWH (Grade 1A)、磺达肝癸钠(Grade 1B)、DOACs (Grade 1B)或阿司匹林(Grade 1A)进行药物预防，优于不进行预防。
2018年和2024年的建议的比较。
