作者：钮阳 徐州医科大学2024级麻醉学硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
糖尿病人的麻醉注意事项
1.应重点考虑减低风险、维持血糖正常、防治糖尿病急性并发症、预防与糖尿病慢性并发症相关的围手术期并发症。 择期手术应于术前治疗 DKA、HHS和代谢异常。急诊手术，应在术中积极处理。
2. 血糖管理:维持血糖6.7~10mmol/L(120~180mg/dl)，预防DKA、HHS和低血糖。高血糖降低白细胞的趋化性和功能，增加感染概率，延缓伤口愈合，导致渗透性利尿而致脱水，促进血液高黏度和血栓形成，还可增加移植肾排斥，恶化心肌梗死、休克、烧伤、脑外伤和脊髓损伤的预后。因此，围手术期亦应避免高血糖。
a.口服降糖药和胰岛素增敏药物(磺脲类、氯茴苯酸类和D-苯丙氨酸衍生物类)可致低血糖，应于手术日停用。支链淀粉类似物和GLP-1类似物可延缓胃排空，也应停用，以减少术后恶心呕吐(PONY)的发生。二甲双胍可致乳酸酸中毒，应于手术日停用直至术后肾功能恢复正常。噻唑烷二酮类和DPP-Ⅳ抑制剂不引起低血糖，可用至手术日。α葡萄糖苷酶抑制剂虽不引起低血糖，但对于禁食水(NPO)病人无效。对于血糖控制良好的2 型糖尿病病人行短小手术，如术前停用口服降糖药，可不用胰岛素。但所有病人均应持续监测血糖，以防发生未诊断的高血糖或低血糖。应用口服降糖药者，需输注葡萄糖。血糖控制不佳或预行大手术者，需胰岛素治疗。
b.胰岛素治疗的2 型糖尿病病人，手术前夜应持续用胰岛素。给予约1/2 晨量的中效或长效胰岛素。应用无高峰效应的甘精胰岛素(glargine)替代，可最大程度减少低血糖的发生。短效胰岛素不宜应用。尽早应用含糖溶液〔5%葡萄糖1.5ml/(kg·h)，已住院或当天入院的病人应并用晨量胰岛素〕。安排手术较晚的病人应及早来院以在禁食水的情况下应用葡萄糖和胰岛素。密切监测(每2~4小时一次)血糖。如血糖<6.7mmol/L (120mg/dl), 应加 快 葡 萄 糖 输 注。如 血 糖>10mmol/L(180mg/dl),则开始输注正规胰岛素，并持续至整个围手术期。皮下注射吸收不可靠，故术中宜静脉注射胰岛素，尤其存在低温、血流动力学不稳或需用血管加压药时。术中输注正规胰岛素的指南详见表 6-3。静脉注射胰岛素期间，至少每1小时测血糖一次，血糖稳定后每2小时测定一次。输注胰岛素期间监测血钾。如出现肾功能不全，应减慢胰岛素输注，并避免静脉补钾。
c.1 型糖尿病：无论血糖低或正常，均须胰岛素治疗，以防酮症酸中毒。需同时输注含糖溶液以防低血糖的发生。对应用胰岛素泵或是每天注射3次或更多次胰岛素的新的积极治疗方案的1型糖尿病的围手术期治疗，应预先与负责治疗该病人的内科医师共同商讨。见Ⅰ. F.2. b部分和表6-3胰岛素应用指南。
d.门诊病人常应用固定比例的混合胰岛素(如70/30中性鱼精蛋白锌胰岛素/正规胰岛素，50/50 精蛋白锌赖脯胰岛素/赖脯胰岛素，或75/25 精蛋白锌赖脯胰岛素/赖脯胰岛素)。与内科医生商讨后，病人术前应转为个体化胰岛素准备方案。长效胰岛素只有减量(大约50%)后，才可在术日晨应用。
3.血管疾病：糖尿病人极易患各种血管疾病。大血管疾病(冠状动脉、脑血管和外周血管)和小血管疾病(视网膜和肾病)均较普通人群更常见，发病率更高和发病更早。缺血性心脏病是糖尿病围手术期并发症的最常见原因。由于有自主神经病变，心肌缺血可能无症状。主要治疗方法是高度怀疑和围手术期持续应用β受体阻滞药。DM和高血压通常并存。由于长期抗高血压治疗或渗透性利尿，病人可能发生低血容量，导致诱导后出现显著低血压。对于伴自主神经病变者，因其不能代偿血管扩张，低血压更为显著。DM是需血液透析的慢性肾功能不全的最常见原因。对静脉注射造影剂的病人应避免肾毒素并考虑肾脏保护治疗。
4. 神经系统病变:慢性DM病人中有 20%~40%伴自主神经病变，可致无症状性心肌缺血、下段食管括约肌张力下降、胃蠕动减弱、膀胱无力和血压不稳。由于心脏自主神经功能紊乱、中枢神经系统对低氧的通气反应减弱，病人发生心源性猝死的危险增加。自主神经病变的病人术中更易发生低体温、高胃容量引发的误吸，不易代偿区域麻醉引起的交感神经阻滞。心脏自主神经病变包括静息心动过速、直立性低血压、深呼吸时心率变异性下降。术前静脉注射甲氧氯普胺10mg，对于胃蠕动减弱的病人可促进排空。如果胃蠕动严重减弱，应考虑术前1~2天食用清流饮食。外周神经病变可引起疼痛和(或)麻木，病人更易发生体位性损伤，因此应小心垫以软垫。区域麻醉前应记录神经病变。
5.气道管理
a.关节僵硬性疾病可使气道管理困难。大约30%的1型糖尿病病人由于颞颌关节和颈椎棘突活动度下降，可能插管困难。
b.肥胖：代谢综合征或2型糖尿病病人，常见睡眠性呼吸暂停和咽部组织增生。
6.鱼精蛋白：应用中性鱼精蛋白锌胰岛素或精蛋白锌赖脯胰岛素的病人更易出现鱼精蛋白反应。
