点击蓝字 关注我们 SUBSCRIBE to US
在我国，乳腺癌在女性癌症发病率中高居榜首，每年乳腺癌新发病例约7.95万例，60%-75%的乳腺癌患者雌激素/孕激素受体表达阳性，两者的交互作用在肿瘤细胞的增殖中发挥重的生物学效应。乳腺癌的内分泌治疗就是通过阻断雌激素来源或阻断雌激素受体信号传导通路阻断肿瘤细胞的生长，防止乳腺癌复发。
他莫西芬是一种非固醇类抗雌激素药物，也是乳腺癌最经典的内分泌治疗药物。他莫西芬能够与雌二醇竞争受体，形成稳定的复合物，转运进入细胞核内，阻止染色体基因的开放，从而抑制癌细胞的生长。
2015年中国乳腺癌内分泌治疗专家共识指出，他莫昔芬应用5-10年是绝经前雌激素受体阳性的乳腺癌患者内分泌治疗的标准方案，绝经后可改为芳香化酶抑制剂直至完成10年的治疗。
01
他莫昔芬是怎样发挥作用的？
枸橼酸他莫昔芬的结构与雌激素相似，具有顺反式异构体，两者的物理化学性质各不相同，生理活性的也不同，顺式异构体表现为微弱的雌激素效应，而反式异构体则具有抗雌激素效应。
当他莫昔芬早期应用或浓度较低时，在胞浆中与雌激素受体结合，表现为弱雌激素效应，当他莫昔芬进入细胞核后，与雌激素受体竞争结合，抑制核内雌激素受体的转录和合成，从而产生持久的抗雌激素效应，抑制乳腺癌细胞的增殖。另外，他莫昔芬对血浆脂代谢、子宫内膜和骨的作用仍是弱雌激素性质，不呈拮抗作用。
可见，内分泌治疗是一把双刃剑，他莫昔芬在预防与控制乳腺癌复发中起到至关重要的作用，但对于子宫内膜而言则可引起相关病变，如子宫内膜异常增生、癌前病变和癌等，因此，乳腺癌术后内分泌治疗的患者子宫内膜病变的管理至关重要。
02
他莫昔芬与子宫内膜病变
服用他莫昔芬后子宫内膜厚度以每年0.75mm速度递增，服用5年后，中位子宫内膜厚度达12mm（6~21mm），而停止服用他莫昔芬后，子宫内膜厚度每年按1.27mm速度变薄。
长期使用他莫昔芬可引起子宫内膜息肉、子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌和子宫肉瘤。在接受他莫昔芬治疗的绝经后妇女中，子宫内膜息肉往往较大（>2cm）、多发，并且绝经后患者子宫内膜息肉恶变率达3.0%~10.7%，远高于健康对照组（0.7%）。
03
同类其他药物是否安全呢？
枸橼酸托瑞米芬与他莫昔芬作用机制一样，与雌激素受体结合，产生雌激素活性或抗雌激素活性，取决于给药的持续时间、性别，以及靶器官或选择的终点。枸橼酸托瑞米芬是非类固醇三苯乙烯衍生物，在人体主要产生抗雌激素作用，通过与雌激素竞争结合位点，阻断雌激素促进肿瘤细胞生长的作用。
枸橼酸托瑞米芬与雌激素受体具有更高的亲和力，抗雌激素作用更强，类雌激素作用轻微。主要应用于绝经后雌激素受体阳性或雌激素表达不详的转移性乳腺癌患者。
托瑞米芬导致子宫内膜病变的发生率远低于他莫昔芬，但在临床使用中发现，子宫内膜增厚和阴道流血等症状仍有发生。因此，应用托瑞米芬治疗仍需监测其对子宫内膜的影响。
04
芳香化酶抑制剂适合吗？
绝经后妇女体内雌激素来源于肾上腺产生的雄激素，雄激素在周围组织芳香化酶的作用下转变为雌激素，芳香化酶抑制剂可使芳香化酶失去作用，雄激素无法转化为雌激素，从而阻断了雌激素作用下的肿瘤细胞生长。适用于他莫昔芬治疗失败或绝经后晚期乳腺癌患者。
第一及第二代芳香化酶抑制剂因药物副作用大，已停用。第三代芳香化酶抑制剂包括来曲唑、依西美坦和阿那曲唑，具有药物活性高、选择性强、特异性强、副作用小等优点。与他莫昔芬相比，芳香化酶抑制剂导致的子宫内膜增厚、子宫内膜病变发生率明显降低。
05
内分泌治疗期间
发生子宫内膜异常怎么办？
在乳腺癌内分泌治疗中，需要定期检测子宫内膜厚度，一般采用经阴道超声检查，必要时可进行宫腔镜检查，宫腔镜检查下行子宫内膜活检示诊断子宫内膜病变的金标准。如果乳腺癌内分泌治疗患者已经宫腔镜联合诊断性刮宫，未发现增生或癌变，可以间隔1年后复查超声检查，有异常者应行宫腔镜检查。详见图1。
参考文献：
1. 中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会.乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(8)：815-820.
2. 乳腺癌内分泌治疗情况下的子宫内膜息肉和异常子宫出血.生殖医学杂志,2022,31(3):389-391.
关 注
我 们
女性健康数据线
聊城市人民医院妇科
聊医生殖
聊城市人民医院生殖科
求分享
求点赞
求在看
