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近期门诊接诊一患者，张某，女，42岁，因“触及剖宫产瘢痕处包块12年”入院。患者14年前当地医院剖宫产手术，术后2年开始触及腹部瘢痕处结节，刚开始较小，自认为是手术线结未吸收或切口内部瘢痕组织，未行任何检查及治疗。随时间延长，腹壁结节较前明显增大，伴经期疼痛，且进行性加重，不能忍受，遂来医院就诊，彩超检查提示：腹壁子宫内膜异位症。这是个什么鬼呢？
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警惕腹壁子宫内膜异位症
当你做过盆腔手术，尤其是剖宫产手术，一定要时时摸摸腹壁伤口，警惕腹壁子宫内膜异位症！
腹壁子宫内膜异位症又称腹壁内异症、瘢痕内异症，是指子宫内膜组织“逃”到皮下脂肪层或腹壁肌肉，并呈浸润性生长，是一种特殊类型的内异症。腹壁内异症可分为原发性和继发性两种，前者通常位于腹壁无瘢痕处，后者常见于腹部手术瘢痕附近，多与腹部、盆腔手术操作路径相关。主要症状包括：月经期腹壁剖宫产瘢痕/切口处局部疼痛，有时表现为非经期慢性疼痛，极少数情况下患者自觉腹壁皮肤变化，如局部瘀斑、瘢痕处色素沉着、瘢痕处皮肤周期性破溃出血等。
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腹壁内异症，自己能发现吗？
有朋友会问：腹壁内异症，自己能发现吗？能啊！腹壁内异症一般位于腹壁皮下（尤其是下腹皮肤瘢痕处），可触及边界不清、质硬、外形不规则的肿块，肿块随月经周期而变化。但如果你的腹壁藏了太多的肉肉，实在摸不清的话，那就做个B超吧，也能明确诊断。
根据病灶位置的深浅，腹壁内异症分为３种类型：I型：脂肪前鞘型（病灶侵及皮下脂肪或／和腹直肌前鞘）、 II型：腹直肌型（病灶侵及腹直肌肌肉，未侵及腹膜）、III型：腹膜型（病灶侵及腹膜或深至腹腔）。
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确诊方法
（1）超声检查：是腹壁内异症首选的辅助检查方法，不仅准确率高，而且方便快捷，安全可重复。影像特点为：在腹壁组织内探及不规则的低回声或不均质回声肿块，内可见小囊性区域，周边可见少量血流信号。
（2）病理学检查：是腹壁内异症诊断的金标准。镜下可见胶原纤维间散在分布子宫内膜样腺体，并被慢性炎症、纤维组织和含铁血黄素包围，异位子宫内膜在雌、孕激素作用下发生周期性改变，但不一定与在位内膜的变化同步。
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腹壁子宫内膜异位症的治疗
（1）期待治疗 对于无症状、体积较小或偶然发现的腹壁子宫内膜异位症患者可暂观察，随诊。
（2）药物治疗是保守治疗方式之一，主要包括口服避孕药物、孕激素、达那唑和促性腺激素释放激素激动剂（GNRH-a）等，以达到缓解症状、缩小病灶的目的。治疗停止后复发的风险仍较高，因此，药物治疗一般用于预防术后复发、复发性腹壁内异症患者术后的辅助治疗，或近更年期患者的治疗。
（3）手术 目的是切除病灶、控制症状、预防恶变。首选开放式切口，腹壁内异症会随病程的延长而逐渐增大，从而导致手术切除范围增大，切口缝合张力大，影响愈合；因此，育龄期妇女一旦发现腹壁子宫内膜异位症，应尽早手术。
手术时间应选择在月经刚结束时，此时肿块相对较大，病灶呈紫蓝色或褐色，与周围正常组织界限较为清晰，利于病灶的彻底切除。手术范围要足够大，需完整、彻底切除病灶；对于病灶较大或较深的患者，必要时放置补片以预防切口疝的发生，并根据个体情况选择是否切口引流及加压包扎。对于不能耐受手术或不接受手术治疗的患者，可选择口服药物控制病灶，亦可选择冷冻消融、高强度聚焦超声或95%乙醇病灶注射，但应注意病情变化及相关并发症的发生。
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腹壁内异症的预防
预防腹壁内异症的主要措施是严格控制剖宫产率，优化剖宫产流程。细节决定成败，腹壁内异症也是如此。如缝合子宫时，应尽量避免将子宫内膜一起全层缝合，关腹前用大量的生理盐水冲洗腹腔，关腹时注意更换针线，在皮肤缝合前，仔细冲洗脂肪层和筋膜层，除剖宫产手术外，妇产科医师在其他腹部手术中也应注意谨慎规范地操作，防止医源性腹壁内异症的发生，术后制定规范合理的管理及随访计划。
参考文献：
1.子宫内膜异位症立体化管理（山东体系）.山东大学学报 (医学版) . 2021, 59 (10): 1-17
2.中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)
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