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这是一种少见疾病，又是一种有风险的疾病；这是一种容易漏诊的疾病，又是一种容易认识不足或过度治疗的疾病，今天让我们一起揭开阴道上皮内病变的神秘面纱！
阴道上皮内病变，也称VaIN，是少见的下生殖道癌前病变，大多在子宫颈病变筛查或因其他指征随访时意外发现，但约2~8%的高级别病变会进展为阴道浸润癌。随着宫颈癌筛查和宫颈病变的规范化诊治不断推进，阴道上皮内病变逐渐得以重视，但其诊治及随访仍缺乏规范性管理策略。
2014 年WHO第4版《女性生殖器官肿瘤分类》中用鳞状上皮内病变替换VaIN术语，将“瘤变”修改为“病变”，归类为鳞状上皮细胞癌前病变并采用二分类法：阴道LSIL（包括VaIN Ⅰ、鳞状上皮轻度不典型增生、湿疣样变）、阴道HSIL（包括鳞状上皮中、重度不典型增生、VaIN Ⅱ、VaIN Ⅲ及鳞状细胞原位癌）。
01
先解释一下VaIN
根据阴道鳞状上皮异常细胞侵犯上皮的程度，将VAIN分为三级：Ⅰ 级--阴道上皮轻度不典型增生，即细胞异型性局限于上皮下1/3；Ⅱ 级--阴道上皮中度不典型增生，即细胞异型性侵犯上皮下2/3；Ⅲ 级--阴道上皮重度不典型增生及原位癌，异型细胞可达上皮全层，阴道原位癌则指异常细胞已侵犯上皮全层，但未突破基底膜。
02
流行病学
国内的流调数据显示，阴道上皮内病变在下生殖道上皮内病变中占比逐年升高，1467例阴道上皮内病变患者中，LSIL 患者为1227例（83.64%），HSIL 240例（16.36%），合并子宫颈上皮内病变者486例（33.13%）。
03
阴道上皮内病变的高危因素
年龄 阴道上皮内病变平均发病年龄是45.8±12.6岁，绝经是高危因素之一，绝经后女性由于缺乏雌激素的作用，阴道上皮菲薄，局部抵抗力下降，易被高危HPV感染。
高危型HPV感染 HPV分为高危型和低危型两大类，阴道HSIL患者高危型HPV感染率高达80%以上，其中HPV 16是最常见的感染亚型。低危型与生殖器疣及阴道LSIL相关。
子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌病史 由于阴道上皮与子宫颈上皮具有相同的胚胎学起源，子宫颈癌及子宫颈上皮内病变病史与阴道上皮内病变密切相关，时常同时存在。
放射治疗史 接受阴道放射治疗的患者，阴道上皮内病变的发生率大大增加，是无放疗史患者的2倍，通常发生于放疗后的10～15年。
免疫功能异常 HIV 感染者、器官移植及长期服用免疫抑制剂的患者是高危人群。
其他因素 吸烟、过早性行为、多性伴侣、多胎次、胎儿期接触己烯雌酚、文化水平及经济水平等因素，亦与阴道上皮内病变的发生发展相关。
04
阴道上皮内病变的诊断
阴道上皮内病变患者常缺乏特异性临床表现，部分表现为性交后阴道分泌物增多或出血，其诊断遵照三阶梯：TCT、HPV和阴道镜检查及组织活检。高危型HPV检测联合细胞学检查可提高阴道上皮内病变诊断的敏感度，阴道镜指导下对阴道壁可疑部位活检是诊断阴道上皮内病变的金标准。
阴道上皮内病变多累及阴道上1/3，HSIL常呈多灶性改变，甚至累及全阴道。阴道上皮内病变的阴道镜图像特点与宫颈上皮内病变大致相同，主要表现为微乳头样增生、醋白上皮、点状血管和碘不着色上皮，随着阴道上皮内病变级别的升高，异常图像更加典型。值得注意的是，绝经后阴道萎缩，容易出现碘淡染及局部不染色，建议涂抹雌激素乳膏2～4周后，再行阴道镜检查，更易于发现病变。
05
阴道上皮内病变的治疗
阴道上皮内病变在治疗前须排除浸润癌，有四种方法：
药物治疗：5%咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、干扰素、雌激素乳膏和三氯醋酸等。5% 氟尿嘧啶软膏通过干扰细胞 DNA 的合成，抑制 HPV 感染细胞的增殖，病变缓解率较高，但可出现阴道壁溃疡、难以愈合等并发症，且复发率高。三氯醋酸主要用于阴道低级别鳞状上皮内病变，最好在阴道镜指导下使用。干扰素可影响阴道微环境炎性因子的表达，促进高危型HPV转阴。
物理治疗：光动力治疗是常用的治疗方法，利用光敏剂接触病变部位，再以对应波长的光照，导致异常细胞的死亡，安全性高，不良反应少。激光治疗定位准确、操作简便、可重复性强，有效率高达 98%。超声汽化治疗对阴道上段、阴道穹窿、阴道残端等部位有优势，可破坏病变部位，抽吸去除异常组织，对周围组织损伤少，安全性高。
手术切除：对于局灶性、复发性、保守性治疗无效、进展风险高、或不除外浸润癌的HSIL患者推荐手术治疗，子宫切除术后位于阴道上段的HSIL可选择阴道上段切除。
阴道腔内放疗：适用于多次复发且其他治疗方法无效或合并基础疾病不适合手术患者，疗效满意。
06
阴道上皮内病变的管理及随访
对于阴道上皮内病变的患者，治疗强调个体化，需要综合考虑病变范围、部位、严重程度、数量、患者年龄、身体状况、性需求、生育等因素，选择合适的治疗方法。阴道上皮内病变的患者发病年龄普遍偏大，但随着高危型HPV感染率增加，阴道上皮内病变存在年轻化趋势，对于年轻患者，治疗的重点在于最大程度保留阴道正常解剖和功能，避免阴道狭窄或黏连；对于妊娠期患者，除非病情进展或可疑浸润癌，推荐分娩后治疗。
阴道上皮内病变，尤其是阴道HSIL、有子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌治疗史的患者，治疗后复发或进展的风险较大，且复发多发生在治疗后3年内，因此，此类患者需要严密随访。建议治疗后每6个月随访1次，随访内容包括细胞学、HPV和阴道镜检查，连续随访2年无异常，可改为每年随访1次。
参考文献：
[1] 阴道上皮内瘤变诊治专家共识（2020）.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（8）：722.
[2] Clinical Characteristics and Detection Sensitivity of Cervical Cancer Screening in Vaginal Intraepithelial Neoplasia. J LOW GENIT TRACT DI. 2024, 28(2):137-142.
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