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导读：主动脉A型壁内血肿是一种急性且危及生命的疾病，早期诊断和干预对患者的预后至关重要。中国医学科学院阜外医院血管外科中心副主任医师田川及其团队对急性A型壁内血肿患者在性别上的临床特征和早期结局差异进行了研究，于近日发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2024上。
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摘 要
目的：探讨A型壁内血肿患者中临床特征和早期结局的性别差异。
方法：在2013年12月至2022年7月期间，连续纳入机构队列中的A型壁内血肿患者。根据患者性别评估临床表现特征、形态学进展和住院期间的全因死亡。
结果：在473名患者中，48.0%为女性。女性年龄较大（65.9 ± 9.1岁对比58.5 ± 11.5岁，P < 0.001），升主动脉直径较大（52.2 ± 6.6 mm对比48.3 ± 6.1 mm，P < 0.001），血肿较厚（11.5 ± 4.9 mm对比9.5 ± 3.4 mm，P < 0.001），且更频繁地出现局灶性内膜破裂（45.4%对比29.7%，P < 0.001）。在初次药物治疗后30天内，89.8%的男性与70.1%的女性在重复计算机断层扫描血管造影（CTA）上显示形态学回归或稳定状态。住院死亡率为9.7%，女性（n = 22）为9.7%，男性（n = 7）为2.8%。Kaplan-Meier分析显示女性早期死亡率更高（P = 0.002）。多变量Cox回归显示女性性别是早期死亡的独立风险因素（风险比：2.8，95%置信区间：1.2–6.8，P = 0.021）。亚组分析显示，包括高龄（71-90岁）、升主动脉直径≥50 mm、局灶性内膜破裂的存在、心包积液的存在、血肿厚度≥11 mm和高血压在内的亚组之间没有异质性。
结论：与男性患者相比，女性A型壁内血肿患者表现出较差的临床特征、更高的早期形态学进展率以及更高的早期死亡风险。
手术决策和流程
手术修复的决策由包括心脏病专家、心胸外科医生和血管外科医生的多学科团队制定。手术修复的原则与当前指南一致。具体来说，对于具有某些临床和形态学特征（升主动脉直径>50 mm、最大血肿厚度>10 mm和局灶性内膜破裂的存在）的临床状况稳定的壁内血肿（IMH）患者，被认为是手术的候选者；然而，决定是由多学科团队讨论并作出的。对于临床状况不稳定的IMH患者，以及被诊断出有反复疼痛、血肿扩张和灌注不良综合征等并发症的患者，将接受紧急外科修复（24小时内）。
A型IMH患者的手术流程包括升主动脉替换、升主动脉替换加常规低温停循环下全弓修复，以及非低温停循环下升主动脉替换加杂交全弓修复。对于从降主动脉逆行扩展到远端升主动脉的IMH患者，在复查CT图像上的远端升主动脉和弓部血肿消退后，由血管外科医生执行胸主动脉腔内修复。
A型壁内血肿在女性和男性患者中的早期形态学进展。
(A)进展为A型主动脉夹层。黑色星号显示升主动脉中新发展的主动脉夹层。
(B)升主动脉血肿厚度增加。黑色线条表示血肿厚度测量。
(C)升主动脉直径增加。黑色线条表示直径测量。
(D)新发展的溃疡样突出。黑色星号显示升主动脉上的溃疡样突出。IMH：壁内血肿。
讨论
本研究探讨了A型IMH患者中女性与男性在临床表现特征和早期进展结局之间的差异。主要发现如下：第一，女性患者的临床表现特征明显比男性患者严重。具体来说，女性患者年龄较大，升主动脉直径较大，IMH较厚，内膜破裂更频繁，心包积液更频繁。第二，女性患者的形态学进展率比男性患者高。第三，在调整混杂因素后，女性患者比男性患者有更大的早期死亡风险。
根据当前的风险分层方案，较大的升主动脉直径、较厚的血肿、存在更频繁的内膜破裂和更多的心包积液代表了A型IMH的高风险特征。在本研究队列中，女性患者在临床表现时展现了更多的这些高风险特征，并且比男性患者有更高的形态学进展百分比。然而，在调整年龄、医疗/外科管理、高血压病史和上述形态学发现后，多变量Cox回归揭示性别是早期死亡的独立预测因子。此外，亚组分析显示，性别对早期死亡的影响在定义为高龄（71-90岁）、升主动脉直径≥50 mm、存在内膜破裂、存在心包积液、血肿厚度≥11 mm和高血压的亚组之间是一致的。这些被发现的女性和男性A型IMH患者之间的差异，表明潜在的性别相关差异在推动主动脉壁薄弱和脆弱的潜在机制中。值得注意的是，A型IMH患者中最大升主动脉直径随患者年龄增长而增加。然而，在这个队列中没有发现患者年龄与早期死亡风险之间的关联。
本研究的结果与先前关于急性主动脉条件中性别相关差异的研究一致。国际急性主动脉夹层注册（IRAD）报告称，女性在急性主动脉夹层中的住院死亡率更高。此外，瑞典的一项基于人群的主动脉夹层研究表明，女性与男性相比，住院死亡风险高出1.1倍。耶鲁大学的一项关于胸主动脉瘤的研究表明，女性每年的破裂或夹层风险比男性高出3倍。与这些先前在主动脉夹层和动脉瘤中的观察结果一致，当前研究的结果表明，女性患者与男性患者相比，在A型IMH中的住院死亡风险更高，主要是由于与主动脉破裂相关的事件。
虽然当前对A型IMH的风险评估主要依赖于不利的形态学特征，但这些影像学标志在疾病急性阶段可能不会保持稳定。这种不稳定性可能会影响A型IMH管理决策的一致性和可靠性。与基于影像学的风险因素相比，当前研究强调性别，作为一种容易获得的患者特征，可以作为一个简单快捷的标记来识别高风险个体，可能增强临床决策和风险评估。在这项研究中，我们明确了女性与A型IMH患者早期结果之间的关联。我们首次提供了证据，将女性纳入A型IMH急性期的评估和风险分层中。
原文标题
Sex-related differences in early morphological and clinical outcomes in patients with type A intramural haematoma: an observational cohort study
通讯作者
肖雨桐1，田川1，*，胡可鉴1，钱向阳1，舒畅1，2
1中国医学科学院阜外医院血管外科中心
2中南大学湘雅二医院血管外科
*通讯作者
期刊
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2024
Doi：10.1093/ejcts/ezae397
专家简介
田川
中国医学科学院阜外医院
中国医学科学院阜外医院血管外科中心副主任医师，2000年毕业于同济大学医学院，2004年在中国协和医科大学攻读心胸外科硕士学位，主动脉外科方向，2007年毕业留校于中国医学科学院阜外医院心血管外科工作。
业务专长：急性主动脉夹层，升主动脉瘤，主动脉弓部瘤，腹主动脉瘤，及颈动脉疾病诊治。
肖雨桐
中国医学科学院阜外医院
华中科技大学同济医学院临床医学专业本科，北京协和医学院心胸外科学在读博士，导师为中国医学科学院阜外医院舒畅教授，主要研究领域为主动脉疾病。
编辑：黄琰
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