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案例回顾
2024年7月9日6时,开原市爱恩养老公寓发生火灾事故,造成2名长者死亡,过火面积约15平方米,直接经济损失9.95万元。
调查组认定:
2024年7月9日6时2分许,一起火灾事故发生在开原市爱恩养老公寓一区二层的205室内,起火点精确定位在该室南侧1号护理床下方,距离西墙72厘米、南墙47厘米处,形成了一个约103厘米x67厘米的燃烧中心区域。此次火灾的起因是1号护理床下方的延长线插座发生短路,进而点燃了地面上存放的护理垫等易燃物品,从而引发了火势。
起火原因分析
首先,事故的直接原因是私拉乱接电气线路。在开原市爱恩养老公寓一区二层的205养员室内,由于防褥疮垫等用电设备的使用,电气线路未按规范敷设。经现场勘查与询问,护工赵焱确认了起火点位于南侧1号护理床下方的延长线插座,该插座不仅为1号床养员的防褥疮垫供电,还串联了另一个延长线插座为东墙壁挂电视机供电。由于使用期间未对电源线路进行定期检查维护,导致电源线路故障,最终引发了火灾。
其次,事故中的受害者均为失能人员,缺乏自救逃生能力。205房间内的两名养员,张振海和李金洋,分别因脑梗和脑瘫而生活不能自理,常年卧床。火灾发生时,他们分别躺在南侧1号护理床和北侧3号护理床上,由于行动不便且火灾发现较晚,未能成功逃生。
再者,火灾报警不及时,延误了人员疏散和灭火救援的时机。由于养老公寓二层均为行动不便和失能人员,且工作人员数量不足,火灾发生时二层无工作人员在场。路人发现火情后告知了一层的经营者张金平和护工赵焱,但火势已大,无法靠近灭火。两人仅能将隔壁206房间的养员疏散至安全区域,错过了初期灭火和人员疏散的最佳时机。
最后,护理床下方堆放的可燃物加速了火灾的蔓延。南侧1号护理床的养员床下堆放了大量日常使用的护理垫等可燃物,这些可燃物在遇到引火源时迅速燃烧,产生了大量有毒有害气体,进一步加剧了火灾的危害。
责任分析
开原市爱恩养老公寓未遵循《养老机构管理办法》及《养老机构消防安全管理规定》,主体责任落实不力,日常管理存在明显疏漏。火灾隐患和违法行为长期存在,未构建有效的消防安全组织及制度,灭火和应急疏散预案缺失,员工应急演练与消防安全培训教育未得到组织,24小时值班制度及用电安全管理制度执行不严。电气设施检测与维护保养不足,消防设计审查及消防验收备案抽查未办理,经营地址变更后营业执照未更新。
有关部门责任分析:
开原市民政局:
对爱恩养老公寓私自扩大服务面积的情况监管缺失,未执行《养老机构行政检查办法》,日常安全监管不足,隐患整改督促不力。未建立健全多部门联合检查、隐患通报等工作机制,导致养老公寓长期存在安全隐患。开原市消防救援大队:
自2024年4月将爱恩养老公寓纳入消防二级列管后,未及时核查单位基本情况,信息掌握不准确。双随机系统检查未覆盖该单位,联合检查中工作不细致,对发现问题未依法处理。开原市住建局:
2023年7月接到民政局函告后,虽进行了检查并下达通知书,但未依据《消防法》实施行政处罚,仅函告民政局,未持续跟进问题。至火灾发生时,消防设计审查及验收备案抽查仍未办理。开原市街道办事处:
法规政策贯彻不到位,属地监管不力,火灾隐患排查不细致,检查记录和台账缺失,问题通报不及时。群众性消防安全宣传不全面。开原市光明社区:
消防安全网格化管理未落实,对爱恩养老公寓的防火检查未按法规要求执行,宣传教育提示不足。开原市光明派出所:
在《辽宁省公安派出所消防监督工作暂行规定》出台前负责消防监管,但消防法规政策落实不到位,日常监管不力。提供的检查记录仅至2020年,后续整改情况无复查跟进。消防工作重视不足,仅安排一名兼职消防民警,无其他警员辅助。
后续处置
一、建议追究刑事责任的人员
张金平,作为爱恩养老公寓的经营者,未能依法履行主体责任,对本次火灾事故的发生负有直接责任。鉴于其严重失职行为,建议将其移交司法部门,依法追究其刑事责任。
二、暴露出的问题及相关公职人员的处理意见
针对此次火灾事故中查明的各级职能部门所存在的问题,我们提出以下处理意见:
对于涉及责任追究的7名公职人员,鉴于他们在监管工作中存在的失职、渎职行为,建议将其移交开原市政府及市消防救援支队。按照干部管理权限,依法依规依纪对这些公职人员进行严肃处理,以确保类似事故不再发生,切实保障人民群众的生命财产安全。
结语
开原市爱恩养老公寓发生的火灾事故是一起由电气线路短路引发的严重灾害,造成了不可挽回的人员伤亡和财产损失。事故暴露出养老公寓在消防安全管理、日常监管、电气线路敷设及应急疏散等方面存在严重问题。事故单位未落实主体责任,相关部门监管不力,共同导致了这起悲剧的发生。为防止类似事故再次发生,必须深刻汲取教训,强化安全意识,严格落实各项消防安全管理制度和监管责任。对于事故相关责任人员,应依法依规追究责任,以示警戒。同时,各级政府和相关部门应加强对养老机构的监管和指导,确保其符合消防安全要求,为老年人创造一个安全、舒适的生活环境。
新闻来源:网易网
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