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案例回顾
火灾事故调查报告概述
2024年4月4日4时12分左右，位于广东东莞市万江街道滘联路19号的东莞康怡护理院有限公司发生了一起严重的火灾事故。此次火灾过火面积达到约20平方米，导致了4名老人不幸遇难，另有9人受伤，同时造成了部分建筑结构、医疗设备及其它物品的损坏，直接经济损失高达人民币251.1316万元。
经过详细调查，该事故被认定为一起责任事故。主要原因包括东莞康怡护理院有限公司日常管理不善，存在大量火灾隐患，违法违规进行二次装修，消防设施未能有效发挥作用，以及在火灾发生后应急处置措施不当。此外，地方党委政府和有关监管部门的职责也未得到有效落实。
遇难者均为康怡护理院内的住院老人。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心提供的鉴定报告，其中3名老人位于303房间的7号床、8号床、9号床，死因符合烧伤死亡；而位于302房间4号床的老人则因吸入有毒气体及烟尘导致窒息死亡。
起火原因分析
该起事故的直接原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关，但造成火灾蔓延扩大的原因有这三方面：
首先，公司擅自将原本设计为避难间的303房间改造成了疗养房。这一改动不仅违反了避难间的设计初衷，而且在房间内增设了氧气管道等设施，同时装修材料和氧气管道的布局均未达到避难间的安全标准。因此，303房间在火灾中无法发挥其应有的避难作用，反而成为了安全隐患的源头。当床垫和床上用品被引燃后，产生了大量浓烟，同时医用供氧装置的末端被烧损，导致氧气泄露，形成了富氧环境，加速了火势的蔓延和扩大。
其次，火灾自动报警系统在此次事故中未能发挥应有的作用。系统主机被设置在手动状态，而消防控制中心则无人值守。因此，当火灾发生时，无人能够及时发现警情并将系统切换到自动状态，导致起火楼层没有发出声光报警，关联的消防设施也未启动灭火和排烟功能。这一疏忽贻误了救人和灭火的最佳时机，使得火势得以进一步蔓延。
此外，三层的自动喷水灭火系统也存在严重问题。管道内无水，系统未启动，且水泵控制柜的启动方式被设置为手动状态。这意味着在火灾发生后，自动喷水灭火系统无法第一时间正常启用，对初期火灾进行有效灭火。这一缺陷进一步加剧了火灾的严重程度和后果。
在本次火灾事故中，东莞康怡护理院的值班人员、管理人员以及医护人员均存在明显的应急处理不当行为。他们在发现火情后，未能立即报警，也未能有效地组织初期的火灾扑救和人员疏散工作，这直接导致了火势的迅速蔓延和伤亡的扩大。
尤为值得关注的是，该护理院在人员培训方面存在严重缺失。3名新入职的护理员自2024年3月9日以来，未曾参与过任何消防安全演练培训，这导致他们在面对火灾时手足无措，无法正确应对。
此外，护理院的病区设置也极不合理。不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，而这部分患者大多无自主逃生能力。在火灾发生时，他们成为了最为脆弱的群体，救援难度极大。
更为严重的是，危重病患者的移动难度本身就很大，而护理院内的通道又被占用和堵塞，这使得救援人员在转移患者时面临着极大的困难。转移条件的恶劣，进一步加剧了救援的难度和伤亡的严重性。
事件经过
4月4日凌晨4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，为9号床的老人更换纸尿裤。这一日常护理工作看似平常，却未曾预料到即将发生的灾难。
4时10分21秒，何玉竹完成护理任务后离开了303房间。此时，房间内可能已悄然埋下了火灾的隐患。
仅仅过了3分21秒，即4时13分42秒，303房间门口的走廊出现了光线变化，这可能是火灾初期微弱的火光或烟雾的反光。然而，这一细微的变化并未引起足够的重视。
紧接着，4时13分56秒，从303房间内传出了呼叫声音。这可能是房间内的人员在发现火情后发出的求救信号，但遗憾的是，这一信号并未得到及时的响应。
随后，火势迅速蔓延。4时15分40秒，303房间已经冒出了黑色的浓烟，这表明火势已经失控。此时，如果能够迅速启动火灾报警和应急疏散程序，或许还能减少损失。
然而，情况并未好转。4时16分04秒，303房间门口已经被黑色浓烟笼罩，并伴有火光。这表明火势已经蔓延到了房间门口，情况变得愈发危急。
最终，4时17分11秒，303房间门口及走廊已经完全被黑色浓烟和火光所吞噬。此时，火灾已经彻底失控，救援工作变得异常艰难。
从这一时间线可以看出，火灾的蔓延速度非常快，从发现火光到火势失控仅仅用了几分钟的时间。因此，加强火灾预防和应急处理工作显得尤为重要。
应急处置
2024年4月4日凌晨4时18分，护理员何玉竹发现303房间起火，随即告知罗美英。罗美英按响警铃并叫醒实习医生梁林。梁林与何玉竹前往查看火情，但因浓烟太大返回，同时罗美英按响走廊呼叫器。4时20分，梁林拨打119报警，并叫醒护士刘贞。刘贞尝试开窗通风。4时35分，梁林、刘贞及护理员们开始疏散病人至一楼空旷处，其他人员也参与自救互救并逃生。
此次火灾事故中，消防控制室无人值班值守，导致火情未能及时发现，消防系统未能启动，喷淋系统无水，严重延误了初期火灾的扑救时机。然而，在火情被发现后，护理员和值班医生等人员能够迅速反应，采取了一定的应急措施，如按响警铃、拨打报警电话、疏散病人等，这些行为在一定程度上减缓了火势的蔓延，也为救援工作争取了宝贵的时间。
尽管护理员和医生们的应急处理在一定程度上减缓了火势，但整个事件仍然暴露出护理院在消防安全管理和应急响应方面的严重问题。消防控制室无人值守、消防系统未启动、喷淋系统无水等问题，都是导致火势蔓延和人员伤亡的重要原因。因此，护理院必须深刻反思，加强消防安全管理和应急响应能力的建设，确保类似事件不再发生。
结语
本事件是一次深刻的教训，暴露了东莞康怡护理院有限公司在消防安全管理和应急响应方面的严重缺失。火灾的突然发生，不仅造成了重大的人员伤亡和财产损失，更对社会的公共安全构成了严重威胁。
从事件的发展过程来看，消防控制室无人值守、消防系统未启动、喷淋系统无水等问题，是导致火势蔓延和人员伤亡的主要原因。这些问题的存在，反映出护理院在日常管理中对消防安全的忽视和疏忽。
然而，在灾难面前，我们也看到了人性中的光辉。护理员、医生等工作人员在发现火情后，能够迅速反应，采取应急措施，为救援工作争取了宝贵的时间。他们的勇敢和无私，值得我们敬佩和赞扬。
为了防止类似事件的再次发生，我们必须深刻汲取教训，加强消防安全管理和应急响应能力的建设。护理院应建立健全消防安全管理制度，加强员工培训，提高员工的消防安全意识和应急处理能力。同时，相关部门也应加强监管和检查，确保各项消防安全措施得到有效落实。
总之，本事件是一次沉痛的教训，提醒我们必须时刻保持警惕，加强消防安全管理和应急响应能力的建设，为人民群众的生命财产安全提供有力保障。
新闻来源：广东省东莞市应急管理局
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