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案例回顾
火灾事故调查报告概述
2022年10月15日20时20分左右，抚州市临川区某老年公寓发生了一起火灾事故，造成1名80岁老人不幸死亡，直接经济损失达人民币113.8325万元。火灾发生后，省、市领导迅速作出批示，要求查明事故原因，并举一反三加强安全隐患排查。
事故基本情况
时间地点：火灾发生在抚州市临川区某老年公寓，该公寓位于文昌街道灵芝社区抚昌路。
单位概况：老年公寓于2016年取得相关资质并开始运营，法定代表人为陈某。事故发生时，公寓内有工作人员10人（包括9名护工和1名勤杂工）及老人65人。公寓占地面积约3767.5㎡，建筑面积约2778.5㎡，包含多栋独立建筑物，其中部分建筑存在消防设施不足的问题。
火灾经过
火灾最初在公寓内的一栋建筑物中燃起，随后迅速蔓延。公寓内的门卫在发现火情后，立即打开大门并呼叫救援，同时切断电源。20时26分，附近居民拨打119火警电话，消防部门迅速调派多支救援队伍赶赴现场。经过消防救援人员的努力，火势得到控制，但遗憾的是，一名被困老人被救出后送医抢救无效死亡。
事故原因
经事故调查组现场勘验、调查询问、查阅资料和分析论证，确认起火原因为护工及其亲属在搬运床具时，护工亲属使用打火机明火烧断捆床塑料绳，引燃包装纸壳。尽管二人在离开前试图踩灭明火，但纸壳在15分钟后死灰复燃，引发大火。
事故责任与处理
事故调查组认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对暴露出的问题，提出了具体的整改和防范措施，包括加强消防安全责任制、完善消防设施、定期开展消防安全检查、制定应急疏散预案以及加强消防安全教育等。
后续工作
抚州市人民政府成立了由多部门组成的事故调查组，对事故进行了全面调查。市政府主要领导及相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥救援，并成立了多个工作专班负责事故处理和善后工作。事故调查结束后，抚州市人民政府对调查报告进行了批复，要求相关单位严格落实整改措施，确保人民群众生命财产安全。
此次火灾事故再次敲响了消防安全的警钟，提醒所有养老机构必须高度重视消防安全工作，切实履行消防安全责任，确保老年人的生命财产安全。
起火原因分析
本次老年公寓火灾事故的原因分析总结如下：
一、直接原因
起火时间与部位：
起火时间明确为2022年10月15日20时20分左右，地点为老年公寓第5栋西北部杂物间内。
起火原因：
具体由黄某某、付某某在搬运床具过程中，付某某使用打火机明火烧断捆床塑料绳时不慎引燃纸壳所致。尽管两人初步踩灭了明火，但约15分钟后纸壳复燃，最终引发火灾。
二、间接原因
享福园老年公寓安全生产主体责任不落实：
内部管理问题：内部管理制度不健全，缺乏值班值守、人员出入管理、安全教育培训和应急疏散演练，导致员工安全意识薄弱。
负责人安全意识淡薄：对安全设施的重要性认识不足，未及时更新和维护消防设施，且私自安排老人入住未经备案的房屋。
隐患排查不到位：未建立健全生产安全事故隐患排查制度，未能及时发现并消除火灾隐患。
监管部门责任缺失：
临川区民政局：日常监管不到位，多次监督检查中未能发现公寓私自扩大服务设施面积及消防设施不齐全等问题，且对存在的隐患未进行闭环管理。
文昌街道办事处：属地监管不力，未认真履行养老机构监管职责，未落实民政部门的安全大检查要求，多次安全检查中未能发现安全隐患。
临川区消防救援大队：检查不细致，参与的联合检查中未能识别出公寓消防设施不齐全的问题。
抚州市自然资源局临川分局：作为出租方，对出租的经营场所未进行必要的安全监管，未确保承租方遵守安全规范。
责任分析
针对老年公寓“10·15”火灾事故的责任总结如下：
刑事责任：付某某，作为直接责任人，因涉嫌失火犯罪被拘留并建议移送司法部门追究刑事责任。
党纪政务处分：对于在事故中履职不到位的相关人员，其问题线索已移交至市纪委市监委，具体处理意见将由市纪委市监委根据调查结果提出。
行政处罚：老年公寓因安全生产主体责任不落实，包括未制定安全生产管理制度、未开展安全教育培训、未建立隐患排查制度等，被建议由抚州市应急管理局依据相关法律法规进行行政处罚。
行政监管责任：
临川区民政局：对老年公寓私自扩大服务设施面积及安全设施不齐全问题失察，被责令向临川区人民政府作书面检查并整改。
文昌街道办事处：同样因对享福园老年公寓的上述问题失察，被责令向临川区人民政府作书面检查并整改。
临川区消防救援大队：对老年公寓消防设施不齐全问题失察，被责令向市消防救援支队作书面检查并整改。
抚州市自然资源局临川分局：因出租的生产经营场所管理不到位，被责令向临川区人民政府作书面检查并整改。
本案具体责任分析与风险预防请点击此链接：火灾事件解读
后续处置
针对老年公寓火灾事故暴露的问题，为强化安全生产、防范类似事故，提出以下改进措施汇总：
全面排查与整治：市民政局、住建局需立即排查全市养老机构场所合法性，重点整治违规扩建问题，并建立台账通报相关部门。同时，市民政局需专项整治社会福利机构消防安全，压实主体责任；市消防救援支队需强化监督检查，确保消防设施完好、疏散通道畅通等。
落实安全责任：临川区政府需严格执行安全生产十五条硬措施及省市具体措施，落实地方政府和部门监管责任。各监管部门需督促生产经营单位落实全员安全生产责任制，提升安全管理水平和事故防范能力。
加强宣传教育：利用新闻媒体加强安全生产宣传，开展典型案例警示教育，提高公众安全生产意识和从业人员自我保护能力。
整改老年公寓：责令老年公寓完善消防设施，建立健全安全生产管理制度，加强安全教育培训和隐患排查治理，全面落实安全生产主体责任。
结语
针对养老机构火灾事故调查报告的深入分析，旨在深刻汲取事故教训，明确安全管理的薄弱环节与潜在风险，从而采取切实有效的措施加以改进。我们的目的不仅在于防止类似悲剧的重演，更是为了全面提升养老机构的安全管理水平，确保每一位入住老人的生命财产安全。
作为养老从业者，此次事故调查报告的剖析，应成为我们加强安全管理的警钟与指南。它提醒我们，必须时刻保持高度的安全警觉，将安全生产责任制落到实处，从制度建设、人员培训、隐患排查到应急处置，每一个环节都不能有丝毫懈怠。通过不断优化管理流程，提升应急响应能力，我们期望达成一个安全、和谐、温馨的养老环境，让每一位老人都能安心、舒心地享受晚年生活。这不仅是对老人及其家庭的承诺，更是我们作为养老从业者不可推卸的责任与使命。
新闻来源：搜狐网
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